MedicinABC

13 oct. 2015

Caso clínico: Tos crónica


El Señor H. es un hombre de 47 años que se queja de una tos permanente. Más, dice que ayer haya expulsado incluso algo de esputo sanguinolento. Nos está esperando en el consultorio. Y, sinceramente, parece tener más de sólo 47 años.



Nuestra primera lista de posibilidades

Para empezar necesitamos saber cuáles son las principales condiciones que pueda sufrir este hombre:



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  • Infección crónica cómo la tuberculosis o la histoplasmosis
  • Enfermedades autoinmunes como el síndrome de Goodpasture
  • Reacción alérgica causada por una sustancia inhalada
  • Aspiración intermitente de saliva
  • Tumor situado en el pulmón, sea primario o secundario


Anamnesis

El Sr. H. reporta que ha sido sufriendo de tos crónica desde hace varios años, pero en los últimos tres meses ha ido aumentando. Hace dos semanas, a la tos se agregó la hemóptisis; mayormente se trata de esputo teñido de sangre.

No sabe de fiebre y no ha ido de vacaciones a paises exóticos ni tiene mascotas exóticas (tales como por ejemplo loros).

El paciente se siente mal pero no diría que se siente como si tuviese un resfriado. Tiene menos apetito y le parece que ya no puede tolerar mucho ejercicio. Tiene la impresión de que cabe mejor en sus pantalones que antes.

Además reporta que su ojo derecho está seco y, de alguna manera, irritado.

Remota

La anamnesis remota del Sr. H. no aporta mucha información útil. Ha padecido las enfermedades de la infancia comunes. Tiene educación secundaria y trabaja como mecánico en la fundición local. Es casado y tiene dos hijos crecidos. Dice que bebe alcohol sólo en ocasiones, no toma medicamentos y va al médico únicamente cuando está enfermo.

Familiar

Sus abuelos murieron cuando estaba todavía muy pequeño y no sabe nada de ellos. Su padre murió a los 57 años por cáncer pulmonar y su madre a los 72 años de un "espasmo cardíaco". Tiene dos hermanos menores con los cuales no está en contacto; pero sabe que el uno padece diabetes y el otro probablemente sufre cirrosis hepática. Sus dos hijos se gozan de buena salud.

El humo

El Sr. H. sabe reportar que tuvo su primer cigarillo a los 15 años con su padre. Durante los últimos 20 años ha estado fumando más o menos 2 paquetes todos los días, lo que corresponde a unos 40 packyears.

Sistemas de órganos

  • No reporta anomalías neurológicas.
  • Se queja de un dolor intermitente en el oído derecho.
  • Dice que, aparte de la tos crónica, sufre de falta de aliento más facilmente que antes.
  • La tolerancia al ejercicio reducida que reporta se debe tanto a la falta de aliento como a un sentimiento de debilidad muscular y calambres ocasionales en las piernas.
  • Está seguro de que ha perdido peso pero no sabe exactamente cuánto.
  • En este tiempo es más nervioso y tiene más miedo que antes.

Examen físico

  • Temperatura corporal: 37,2ºC (99ºF)
  • Pulso 88/min y regular
  • Respiración 18/min y ligeramente trabajosa
  • Tensión arterial 138/86 mmHg
  • Peso 87kg
  • La garganta se presenta ligeramente enrojecida y sin exudado.
  • No estamos seguros, pero nos parece que el paciente sufre una ptosis del ojo derecho.
  • La auscultación del corazón queda sin hallazgos patológicos.
  • Ligeras sibilancias expiratorias.
  • En la percusión hallamos una matidez elevada sobre el ápex del pulmón derecho y al mismo tiempo sonidos respiratorios reducidos.
  • No hay masas abdominales palpables y los ruidos intestinales son normales.
  • Las puntas de sus dedos nos parecen engrandecidas: 

Una condición llamada "dedos hipocráticos", que a veces encontramos en pacientes con enfisema avanzado,
 malformaciones cardíacas congénitas, concomitante de los mesoteliomas y en alrededor del 10% de
los carcinomas boncogénicos.

Ahora que hemos obtenido una anamnesis bastante completa y hemos llevado a cabo la exploración física, es tiempo de realizar unos exámenes más costosos.

Radiografía del tórax

Esta masa hiliar nos llama la atención.

Recuento sanguíneo diferencial

Leucocitos  (mil/uL)12.5(3.5-11.5)
   Neut88%(44-88)
   Linf8%(12-43)
   Mono2%(2-11)
   Eos2%(0-5)
Eritrocitos  (millón/uL)5.2(4.0-5.7)
Hb (g/dL)15(12.5-16.5)
Hto  (%)48(42-51)
VCM  (fL)94(80-100)
HCM  (pg)33(27-35)
Plaquetas  (mil/uL)310(130-440)

Perfil bioquímico

Glucosa  (mg/dL)98(65-110)
BUN  (mg/dL)28(7-24)
Creatinina  (mg/dL)1.3(0.7-1.4)
Colesteról  (mg/dL)167(<200)
Calcio  (mg/dL)8.8(8.5-10.5)
Proteínas  (g/dL)5.5(6-8)
Albúmina  (g/dL)2.8(3.7-5.0)
LDH (U/L)724(100-225)
Fosfatasa alcalina (U/L)                  210(30-120)
AST (U/L)43(5-50)
GGTP  (U/L)220(0-50)
Bilirrubina (total en mg/dL)                  1.6(0-1.5)
Bilirrubina (directa en mg/dL)        0.08(0.02-0.18)
Ácido úrico (mg/dL)8.5(3.0-8.5)


Hagamos un plan

Sinceramente, este hombre parece tener un problema grave: una radiografía toracal que sugiere la existencia de una neoplasía, unos resultados de laboratorio malos, 40 packyears y la historia familiar de un padre que murió de cáncer de pulmón.
Lo que tenemos que averiguar ahora es la naturaleza de la lesión que vemos en la radiografía. La cosa más fácil y barata es obtener una prueba de esputo; así podremos ver las células y hacer un cultivo.

Citología del esputo


Examen citológico del esputo obtenido. Estas son células escamosas malignas.

Aunque ahora sabemos que el paciente tiene una neoplasía maligna, la realización de una broncoscopía es necesaria para decidir si el tumor es operable o no. En el principio el Señor H. no entiende por qué queremos hacerle una broncoscopía y tiene bastante miedo, pero con tacto logramos convencerle.

Broncoscopía


En la bifurcación de los dos bronquíos principales encontramos el tumor y tomamos una biopsía.

Resultado de la biopsía

Esto es epitelio escamoso en vez del epitelio columnar seudoestratificado. Encontramos células gigantes
con los núcleos anómalos (márgenes nucleares angulados, hipercromasía, nucléolos grandes) y con un poco
de imaginación se pueden divisar las puentes intercelulares típicos en las neoplasías malignas escamosas.


Aunque el carcinoma broncogénico es el cáncer principal del pulmón tenemos que traernos a la memoria que el pulmón es un órgano adonde los cánceres metastatizan con frecuencia. No obstante, es este caso se trata de un carcinoma de células escamosas.


El diagnóstico del Señor H.


Resumimos las características de la enfermedad que padece nuestro paciente:

  • Se trata de un carcinoma de células escamosas.
  • El tumor principal se encuentra muy cerca de la carina.
  • Podemos asumir que se trata de una neoplasía pulmonar primaria y no de un tumor que se originó en otro lugar y metastatizó hacía el pulmón.
  • Puede ser que adicionalmente sufre del síndrome de Horner que sugiere una posible afectación de los ganglios simpáticos.
  • La radiografía torácica nos hace sospechar que existe una participación del mediastino.
  • Los resultados de los examenes de sangre sugieren que el hígado y/o los huesos están afectados.

Para saber si este tumor es operable o no tenemos que hacer algunos exámenes más:
  • Evaluación de la función pulmonar. Necesitamos saber si esta persona será capaz de sobrevivir con un sólo pulmón ya que tantos años de humo dañan el tejido pulmonar bastante y causan la formación de enfisemas. 
  • Exploración ósea y TC de la cabeza. La afectación del cerebro o de los huesos lo convierten en un tumor en el estadio IV por lo que no se haría la cirugía. De hecho, encontramos metástasis en varios huesos así como en el cerebro.
  • TC torácica y abdominal. Desvela una participación extensiva del mediastino, del hígado y de la glándula suprarrenal derecha.

El caso del Señor H. representa un ejemplo típico de esta enfermedad. De hecho, sólo el 20 a 30% de las personas con un carcinoma broncogénico se presentan suficientemente pronto para una intervención quirúrgica.

¿Cómo continua?


El paciente queda resignado. Iniciamos un tratamiento paliativo. El Señor H. se somete a un tratamiento con radiación dirigido al tumor primario y a varios de los sitios de metástasis. Además intenta a someterse a la quimioterapía pero no la soporta. Además sigue fumando.

Dos meses después del diagnóstico sufre una convulsión mientras que está viendo la tele, por lo que decide de dejar de conducir.

Una semana después, estando en el autobus, un nódulo metastásico erosiona en la arteria pulmonar y el hombre muere desangrado.




Fuente:
Universidad de Indiana
Las imágenes son parcialmente modificadas según el Dr. Mark Braun y son propiedad del mismo.


Acerca del Autor:

Dorina Ferrario es la fundadora de MedicinABC y estudiante de Medicina Humana en la Universidad Humboldt de Berlín. Su reto es conseguir la difusión de información médica gratuita y de calidad a sus lectores. Bloguera en formación continua para una continua difusión de información. Sígue MedicinABC en Twitter.