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19 sept. 2014

VPH, Neoplasía cervical intraepitelial (NIC), y cáncer cervical

Fuente: Blausen Human Atlas
via Wikimedia Commons
El epitelio del cuello uterino puede estar sujeto a cambios patológicos que pueden incluso llevar al desarrollo del cáncer cervical. Aquí miramos juntos cuáles son las características de estos cambios y qué papel juega el virus del papiloma humano (VPH) en la patogénesis de este grupo de enfermedades. 



La gama de cambios patológicos del epitelio del cuello uterino que pueden ser causados por irritación crónica, abarca:

  • Metaplasia. Esta palabra describe el estado o proceso que sufre un epitelio maduro, siendo trasformado en otro tipo de epitelio. En el caso del epitelio respiratorio ciliado por ejemplo, éste puede ser trasformado en epitelio escamoso cuando sufre una irritación crónica producida por el humo de cigarrillos.
  • Neoplasía cervical intraepitelial (NIC). Es conocida también como displasía. Existen tres estadios diferentes, NIC I-III. En la gran mayoría de los casos es asociada con la infección por el virus del paploma humano (VPH). Las NIC I y II pueden retroceder espontáneamente o progresar hasta llegar a ser un carcinoma de células escamosas del cuello uterino.

 La prueba de Papanicolaou




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La llamada "prueba de Papanicolaou" es un método de tinción de muestras biológicas, no sólo procedentes del cuello uterino, aunque muchas veces, al mencionar esta prueba, se refiere a la realización de un frotis cervical con la subsecuente tinción según Papanicolaou.

El frotis de Papanicolaou consiste en la obtención de una muestra de células del cérvix uterino mediante una espátula o un pequeño cepillo. A continuación, estas células se transfieren a un portaobjetos, se fijan y se tiñen.

A través de esta prueba de cribado podemos presumir cuál es el estado hormonal de la mujer, deducir la existencia de una inflamación, de lesiones precancerosas o cáncer y obtener indicios sobre la presencia de patógenos (Herpes, VPH, Clamidia, Candida, Gardnerella vaginalis).


Imagen 1: Células de un carcinoma de células escamosas del cuello uterino (rosa).
Los puntos pequeños representan los núcleos de las células inmunitarias.
En la parte superior a la izqda. observamos dos células escamosas sanas.
Tinción PAP, aumento x200.

El carcinoma del cuello uterino se desarrolla durante mucho tiempo (usualmente años) y con preaviso. Por eso la citología exfoliativa como prueba de screening tiene mucho sentido y es una arma fuerte en la lucha contra este tipo de cáncer.


Epidemiología de la NIC y del cáncer cervical


Dicha enfermedad ocurre con más frecuencia en las mujeres que:
  • han empezado pronto a ser sexualmente activas,
  • tienen/tuvieron relaciones con muchos parejas diferentes y/o
  • cuyo pareja masculino en el pasado tuvo numerosas parejas.

Estos datos indican fuertemente la existencia de un patógeno causante que sea transmisible sexualmente. Otros factores que son importante para el riesgo de padecer la enfermedad, pero cuyo patomecanismo no es muy claro, son:
  • Fumar cigarrillos
  • Contraceptivos orales
  • Multipara
  • Estado inmunitario alterado (p.ej. inmunosupresión)
  • La enfermedad aparece en la historia clínica familiar.
  • Pareja masculino no circuncidado

El papel des VPH


El factor absolutamente más importante para la patogénesis de la NIC y el cáncer cervical es la infección por el virus del papiloma humano (VPH). El ADN de este virus puede ser aislado en el 85% de las lesiones precancerosas y en el 90% de los carcinomas del cuello uterino.


Imagen 2:
Foto electromicroscópica des VPH.
Existe una gran cantidad de serotipos del VPH. Estos serotipos difieren mucho en cuanto a su capacidad de originar displasias. Los serotipos 16, 18, 31, 33 y 35 son los más peligrosos.
En los cultivos celulares el VPH causa una transformación de las células; su ADN es integrado en el genoma de su huésped.
Los serotipos 16 y 18 por ejemplo tienen un oncogén llamado E6. Esta proteína se une al gen supresor tumoral p53, acelerando su descomposición. Otra proteína del VPH llamada E7, influye en el ciclo celular mediante el gen del retinoblastoma (que es otro gen supresor tumoral).



Efecto citopático del VPH

Cuando un virus infecta a una célula, origina en ella unos cambios característicos. Esto se conoce como efecto citopático.
Cuando el virus del papiloma infecta el epitelio del cérvix, el aspecto de las células escamosas es modificado como sigue:


Imagen 3: Izqda. células escamosas normales, dcha. coilocitos. Tinción PAP


  • Hipercromasia del núcleo. Parece ser más oscuro y presenta una estructura menos homogenea.
  • Núcleo más grande (2 a 3 veces), la célula puede contener más que uno. 
  • La relación núcleo/citoplasma es cambiada; hay menos citoplasma en relación al núcleo.
  • Los núcleos pueden presentar tamaños distintos.
  • Se ven más mitosis que normal.
  • Existe un halo blanco alrededor del núcleo.

Estas células se denominan coilocitos.


Estadios de la NIC


Imagen 4: De izqda. a dcha.: Epitelio cervical normal; NIC I; NIC II; NIC III (carcinoma in situ).

La imagen anterior reune preparaciones histológicas del epitelio cervical sano así como de los tres estadios de la NIC. Cuánto más la NIC progresa, menos se diferencian las células; es decir, son menos maduras. Los núcleos son grandes e hipercrómicos, tienen una estructura no homogénea y la relación núcleo/citoplasma es cambiada a favor del núcleo.

Además, al progresar la displasia, el número de las células malignas aumenta. En la NIC III, las células anómalas colman todo el grosor del epitelio, mientras que en la NIC I se encuentran tan sólo en el primer tercio.

La NIC III corresponde al carcinoma in situ, signífica que se trata de un carcinoma de células escamosas no invasivo, que (todavía) está limitado al lugar de su orígen y no ha sobrepasado la membrana basal:

Imagen 5: BM = Membrana basal. * = Las células malignas colman todo el grosor del epitelio,
pero todavía no han pasado la membrana basal.


Otra clasificación, el sistema de Bethesda, distingue sólo dos tipos de lesiones, las de bajo riesgo (Low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)) y las de alto riesgo (High grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)).

Las lesiones LISL son las más frecuentes y en la mayoría de los casos regresan espontáneamente. Cuando nos encontramos ante este hallazgo, usualmente esperaremos y controlaremos el estado del cuello uterino periódicamente. No obstante, el médico puede optar por una colposcopia con biopsia, ya que en el 12 a 16% de los casos una NIC I podrá progresar hasta llegar a ser cáncer.

Las lesiones HSIL corresponden a las NIC II y III. Un diagnóstico HSIL obtenido por frotis cervical debe ser confirmado sin demora mediante una colposcopia con biopsia. A continuación se destruyen o remueven las células anómalas.


Estadiaje del cáncer de cérvix

El estadiaje sirve para determinar el estadio de crecimiento y diseminación del tumor así como para conocer el pronóstico. El carcinoma de células escamosas del cérvix es un tumor que infiltra localmente los tejidos adyacentes y presenta una diseminación linfógena temprana. El tumor primario puede crecer ectofítico (hacia fuera), ulcerar y/o infiltrar los órganos adyacentes.

Los estadios son los siguientes:

  • Estadio 0: Carcinoma in situ (NIC III)
  • Estadio 1: Invasivo pero limitado al cuello uterino.
  • Estadio 2: Invasión fuera del cuello uterino, pero no afecta al tercio inferior de la vagina ni al peritoneo.
  • Estadio 3: Afectación del peritoneo.
  • Estadio 4: Las lesiones exceden la pelvis y/o se encuentran en la mucosa de la vejiga o del intestino. Presencia de metástasis.

Pronóstico

El pronóstico depende del estadiaje. Los carcinomas in situ tienen las mejores perspectivas de curación.
Los 5 factores que más influyen en la supervivencia de 5 años son:

  • Tamaño del tumor primario
  • Afectación de ganglios linfáticos
  • Clasificación histológica del cáncer
  • Infiltración vascular y/o linfática, invasión profunda del estroma y la extensión parametria
  • Presencia o no de anemia

En cuanto a los estadios, la superivencia de 5 años es:

  • del 80 a 90% para el estadio 1
  • del 75% para el estadio 2
  • del 35% para el estadio 3
  • del 10 a 15% para el estadio 4 

Muchas complicaciones en el desarrollo de esta enfermedad son causadas por el crecimiento infiltrante del tumor primario. Estructuras adyacentes como la vejiga urinaria y el intestino pueden resultar dañadas, sea por la infiltración o la radioterapía que se usa con frecuencia.
El tumor puede comprimir los uréteres, o estos pueden quedar sin irrigación sanguínea suficiente después de la cirugía. La consecuencia es que necrotizan y se puede desarrollar una hidronefrosis (dilatación del sistema colector renal) con un fallo renal subsecuente.
Las metástasis afectan con más frecuencia a los pulmones, el hígado y los huesos.


Otros carcinomas del cuello uterino

Entre un 80-90% de carcinomas del cérvix son escamosos. Otros tipos de cáncer que podemos hallar en él son el adenocarcinoma (cáncer de las glándulas), carcinoma de células glassy, carcinoma basal adenoide, carcinoma adenoide quístico, papilar villoglandular, y los carcinomas endometrioides, serosos o de células claras.  Al igual, algunos de estos tipos son asociados con una infección del VPH.




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Fuentes:


Acerca del Autor:

Dorina Ferrario es la fundadora de MedicinABC y estudiante de Medicina Humana en la Universidad Humboldt de Berlín. Su reto es conseguir la difusión de información médica gratuita y de calidad a sus lectores. Bloguera en formación continua para una continua difusión de información. Sígue MedicinABC en Twitter.