MedicinABC

19 nov. 2013

Caso clínico: Convulsión, fiebre y diabetes

Caso clínicoEl Señor H. es llevado a la sala de urgencias por una ambulancia. Antes de hablar con él echamos un vistazo a su historia clínica: Es un hombre de 61 años con síntomas de resfriado desde hace algunos días. Hoy, de repente colapsó en su casa y tuvo "algo como una convulsión", según el reporte de su esposa. Cuando llegaron los paramédicos el paciente estaba mareado, desorientado y diaforético. Los paramédicos le extrayeron varios tubos de sangre y le suministraron solución de dextrosa i.v. por lo que despertó inmediatamente. No dolor torácico.


El problema actual





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Nuestro paciente nos cuenta que, unas pocas veces, sufrió problemas menores como debilidad o desmayo cuando no había tomado la dosis correcta de insulina. Generalmente se considera ser muy exaco con la suministración de su insulina, y esta vez le da bastante miedo escuchar que sufrió una convulsión. 
Resumiendo podemos decir que el Señor H.:
- es diabético,
- sufrió posiblemente una convulsión hipoglucémica y
- está con fiebre baja y tos.

Hace seis meses participó en un programa de cribado para la diabetes. En este día hallaron que su nivel de glucosa sérica (no en ayuno) tenía un valor de 246mg/dl. Una prueba de tolerancia a la glucosa subsiguiente desveló que definitivamente sufría diabetes. (Se recuerda que su abuela materna de anciana había tenido diabetes.)

En el principio le dieron fármacos hipoglucemiantes sin conseguir un efecto satisfactorio, por lo que finalmente tenía que empezar a inyectarse insulina. Todavía tiene dificultades para determinar la dosis correcta. Actualmente controla la glucosa sérica con un glucómetro, y en los últimos 3 meses ha tenido que incrementar la dosis de insulina 3 veces. La muestra de sangre obtenida por los paramédicos presentaba una concentración de glucosa de 42mg/dl.

Más anamnesis

El Sr. H. trabajaba en una planta de montaje de televisores por 37 años. Cuando la empresa se trasladó a otro país decidió de elegir la jubilación anticipada.
Sus padres son fallecidos; su padre murió de cáncer de pulmón y la madre sufrió un accidente cerebrovascular. Tiene dos hermanas menores que se gozan de buena salud.
El paciente niega el uso de alcohol y reporta de haber fumado una o dos paquetes de cigarrillos durante 30 años, pero hace 2 años consiguió dejar de fumar.
No padece otras enfermedades severas, y en toda su vida ha sido internado al hospital sólo en dos ocasiones: a los 12 años por una apendectomía y a los 18 años con un brazo fracturado.
La medicación para su diabetes es la primera vez en su vida que tiene que tomar medicamentos crónicamente.
Esta es la tercera vez que ha tenido un episodio de hipoglucemia, y la primera convulsión. Recientemente ha aumentado su dosis de insulina porque el glucómetro le daba niveles de glucosa demasiado altos.

Parar y pensar

Aquí tenemos a un hombre de 61 años con un nuevo diagnóstico de diabetes dependiente de insulina. Su requerimento de insulina está aumentando; su nivel sanguíneo de glucosa era de 42mg/dl. Cuáles son las posibles explicaciones que nos podemos imaginar?


  • No utiliza el glucómetro correctamente por lo que calcula una dosis incorrecta, o se aplica la insulina incorrectamente. - Ensayos clínicos han demostrado que para el uso correcto del glucómetro se necesita sólo experiencia; la educación no juega ningún papel importante. Efectivmente, nuestro pacente lo está haciendo muy bien.
  • No está almacenando la insulina correctamente así que se descompone y resultan dosis variables. - Imposible; el Sr. H. es una persona que maneja cada cosa con mucha exactitud.
  • Se suministra las dosis incorrectas con el propósito de obtener atención. - Es una posibilidad muy remota; en verdad parece ser una persona estable.
  • Tiene una dieta malísima que lleva consigo unos niveles erráticos de glucosa y necesidades variables de insulina. - Otra posibilidad remota, pero él era la estrella en su clase de educación para diabéticos. Además, su necesidad de insulina ha ido aumentando continuamente, no está rebotando.
  • Existe una fuente endógena de glucosa. - Verdad, el hígado sintetiza glucosa, pero existe alguna condición que pueda causar su producción excesiva? Por qué en este momento de la vida del paciente?
  • Han hecho el diagnóstico erróneamente; el Sr. H. no ha tenido nunca diabetes. - Imposible. Los resultados de su prueba de tolerancia a la glucosa implicaron un valor de 400mg/dl a las 30 minutos y 230mg/dl a las dos horas.
Parece que la única opción con sentido es la excesiva producción endógena de glucosa. Pero qué causa puede tener ese tipo de condición?

  • Un tumor que secreta glucagón. El exceso de glucagón aumentaría la presencia de glucosa en sangre y causaría la liberación adicional de hormona del crecimiento (GH). Los niveles altos de glucosa sérica podrían facilmente originar una diabetes. (Recuerda que esta enfermedad es caracterizada principalmente por el desequilibrio entre glucosa e insulina, o la actividad de los receptores de insulina.)
  • Un adenoma pituitario que secreta hormona del crecimiento. Virtualmente todos los afectados por esta condición desarrollan finalmente una diabetes, ya que el exceso de GH aumenta la producción de glucosa, lo que con el tiempo excede la capacidad de la producción de insulina.
  • Exceso de cortisol. El cortisol estimula la gluconeogénesis. Efectivamente, en muchos pacientes que reciben una terapía con esteroides se manifiesta una intolerancia a la glucosa. Entonces, está tomando esteroides o tiene una fuente endógena de producción excesiva? Si la fuente es endógena, dónde se encuentra el problema: en la glándula adrenal o en el eje hipotalámico-hipofisiario? (Al ser preguntado, el Señor H. niega la toma de otros medicamentos, excepto sus vitaminas diarias y de vez en cuando una aspirina.)
  • Anticuerpos anti-insulina. También estos son una posibilidad. Pueden tener su causa en alguna enfermedad autoinmune, o puede ser que el paciente ha empezado a formar anticuerpos contra la insulina inyectada.
Antes de gastar un montón de dinero en pruebas exóticas podemos ordenar algunos examenes de sangre (conteo sanguíneo completo, bioquímica, electrolitos), hacerle algunas preguntas al paciente y empezar con el examen físico.


Examen físico

Le preguntamos si notó algunos cambios físicos inexplicables en el último tiempo, especialmente en la cara o el tronco. Nuestro paciente reporta que su esposa cree que su cara está redondeándose. Además nota un bulto en la nuca y la aparición de estrías rojas en el abdomen.

Pulso 88/minuto, regular
Presión sanguínea 140/88
Respiración 18/minuto
Temperatura 38.1°C

Cabeza, ojos, orejas, nariz y garganta sin hallazgos patológicos.
Ruidos cardíacos normales, no murmullos ni ruidos patológicos. 
Pulmones: Sonidos respiratorios disminuidos y estertores en el pulmón derecho. Solicitamos una tinción gram y un cultivo del esputo del paciente.
En la nuca y la espalda superior acumulación de grasa hipodérmica.
Cara de luna llena.
Abdomen: No hay masas abdominales palpables. El hígado es palpable 6 cm debajo del reborde costal. Bazo no palpable. Obesidad central con estrías abdominales.
Pulsos periféricos: bilateralmente iguales.
Próstata ligeramente engrandecida; prueba de sangre oculta en heces negativa.
Se nota que las puntas de los dedos son un poco prominentes: 

Acromegalía en las manos

Pruebas de laboratorio

Conteo sanguíeo

Leucocitos  (mil/uL)9.44(3.5-11.5)
   Neut90 %(44-88)
   Linf7 %(12-43)
   Mono2 %(2-11)
   Eos1 %(0-5)
Eritrocitos  (millión/uL)4.9(4.0-5.7)
Hemoglobina (g/dL)13.8(12.5-16.5)
Hematocrito  (%)44(42-51)
VCM  (fL)91(80-100)
HCM  (pg31.2(27-35)
Plaquetas  (mil/uL)320(130-440)

Perfil bioquímico

Glucosa  (mg/dL)61(65-110)
BUN  (mg/dL)24(7-24)
Creatinina  (mg/dL)1.1(0.6-1.3 mg/dL)
Colesterol  (mg/dL)165(<200 mg/dL)
Calcio  (mg/dL)8.6(8.5-10.5 mg/dL)
Proteína  (g/dL)5.9(6-8 g/dL))
Albúmina  (g/dL)3.2(3.6-5.0 g/dL)
LDH (U/L)480(100-250 U/L)
Fos Alc (U/L)126(30-120 U/L)
AST (U/L)41(5-55 U/L)
GGTP  (U/L)189(5-50 U/L)
Bilirrubina total (mg/dL)1.4(.02-1.5 mg/dL)
Ácido úrico (mg/dL)8.4(3-8.5 mg/dL)


Electrolitos

Na  (mEq/L)143(134-143)
K  (mEql/L)2.8(3.5-4.9)
Cl  (mEq/L)88(95-108)
CO2   ((mEq/L)49(21-32)


Tinción Gram del esputo
La tinción con Gram desvela la presencia de cocos gram positivos. (Las estructuras rojizas con forma de riñón son los núcleos de los leucocitos implicados en el proceso inflamatorio.)

Microorganismos gram positivos en el esputo


Es el momento de resumir.

Nuestro paciente tiene varias patologías que tenemos que observar y evaluar:

  • Algunas de las características físicas sugieren que está padeciendo el síndrome de Cushing.
  • Presenta fiebre y desviación a la izquierda en el recuento sanguíneo diferencial.
  • Los cambios patológicos unilaterales en el examen pulmonar sugieren la presencia de una neumonía.
  • Es diabético.
  • Niveles de potasio y de cloruro disminuidos.
  • Algunas de las enzimas sugieren una necrosis celular y/o enfermedad de las vías biliares.

Intentamos a hacer lo siguiente:

  • Repetimos la determinación de glucosa sérica. - Después de 3 horas en la sala de emergencias el valor es de 88 mg/dl.
  • Controlamos su nivel de cortisol en sangre. - Sacamos la muestra de sangre a las 2:30 de la tarde: 44.2 µg/dl. Durante la mañana se expecta un valor entre 5 y 25 µg/dl, y por la tarde se encuentra normalmente entre 2.5 y 12.5 µg/dl.
  • Realizamos una radiografía torácica. 
Radiografía torácica masa e infiltrado en el lóbulo medio
Radiografía del tórax del Sr. H.
Observamos una masa e infiltrado en el lóbulo medio.

Próximos pasos

Los hallazgos que hemos obtenido hasta ahora necesitan una explicación tan pronto posible ya que ponen en peligro la vida del paciente. Le internamos en el hospital para realizar una broncoscopia con biopsía, un CT del abdomen para averiguar lo que está pasando en su hígado y para hacer más pruebas acerca del cortisol.

Resultado de las pruebas endocrinológicas:

PruebaSr. H.Referencia
  
Serum Cortisol (7 AM)52 ug/dL5-25 ug/dL
Serum Cortisol (4 PM)41 ug/dL2.5-12.5 ug/dL
Serum ACTH (7 AM)381 pg/ml0-100 pg/ml
Serum Aldosterona16.7 ng/dL0-12 ng/dL


Biopsía de la masa pulmonar:

Patohistología del carcinoma de células pequeñas del pulmón


CT del abdomen

CT abdomen metástasis cáncer pulmonar

El diagnóstico

El Señor H. tiene un carcinoma de células pequeñas del pulmón. Produce ACTH porque es de orígen neuroendocrino. ACTH estimula las glándulas adrenales que a su vez causan una síntesis excesiva de glucosa, lo que confunde las células beta pancreáticas y causa necesidades de insulina exógena variables.
La aldosterona elevada tiene su explicación el los pocos receptores de ACTH que se encuentran en las células de la zona glomerulosa de la corteza adrenal. Aunque en circunstancias fisiológicas ACTH no causa ningún efecto en esta zona dónde se sintetiza la aldosterona, pero el exceso de esta hormona es capaz de producir una leve estimulación. La aldosterona adicional causa la retención de sodio (su valor era de 143) en cambio al potasio (2.8), y se está desarrollando una alcalosis. (Recordamos su presión arterial de 140/88.)

Resultado del cultivo del esputo
Se ha demostrado infección por Staphylococcus aureus multiresistente, susceptible a la vancomicina.

Cultivo esputo staphylococcus aureus


Cómo sigue el Señor H.?

Ahora, dos días después de que llegó a la sala de emergencias su temperatura es de 40.2°C. Su tos produce un esputo con aspecto moreno. Presión arterial 118/68 mmHg, glucosa sérica 314mg/dl. El paciente es confuso; el hemograma muestra 23000/µl leucocitos con el 96% neutrófilos.
Empezamos la terapía con vancomicina y solicitamos un cultivo sanguíneo ya que podría tener una septicemía. Antes de llegar el resultado de la septicemía, y a pesar del antibiótico, el paciente muere de shock séptico causado por los estafilococcos.
En la autopsía se hallan:

    • Carcinoma de células pequeñas del pulmón derecho.
    • Metástasis en el hígado.
    • Neumonía aguda del lóbulo medio (derecho).
    • Hiperplasía bilateral de la corteza adrenal.
    • Hiperplasía de los islotes pancreáticos.


Vale, y ahora déjame hacer el QUIZ!


Fuente:
Patología de la Universidad de Indiana
Imágenes cortesía del Dr. Mark Braun (parcialmente modificadas).

Acerca del Autor:

Dorina Ferrario es la fundadora de MedicinABC y estudiante de Medicina Humana en la Universidad Humboldt de Berlín. Su reto es conseguir la difusión de información médica gratuita y de calidad a sus lectores. Bloguera en formación continua para una continua difusión de información. Sígue MedicinABC en Twitter.