MedicinABC

24 sept. 2013

Caso clínico: Dolor de pecho

El Señor R. es un hombre de 42 años. Reporta que acaba de sentir un dolor fuerte en el tórax, así como hubiese algo ejerciendo presión en él. Ocurrió después de la cena cuando estaba sentado delante del televisor. Ese sentimiento tardó unos 10 minutos, y el dolor se extendió hacia la mandíbula. Ahora está mejor pero este acontecimiento le ha dado bastante miedo.





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Como ya sabemos, el dolor de pecho puede indicar una patología muy seria. Algunas de las posibles patologías pueden ser relacionadas con
- el esófago,
- ischemia cardíaca,
- los pulmones,
- la vesícula biliar,
- el aparato músculo-esquelético, y
- la ansiedad.
Es recomendable hacer un electrocardiograma (ECG) y realizar las pruebas de laboratorio rutinarias antes de seguir con la anamnesis y la exploración física.

Historia y exploración física

El Señor R., a pesar de parecer tener más de los 42 años indicados, se goza de buena salud. Actualmente se siente un poco ansioso e inquieto por lo que le ha pasado.

- Pulso 82/min y regular
- Presión arterial 135/88 mmHg
Xantomas (puntitos amarrillos)
- Frecuencia respiratoria 18/min y no esforzada
- Temperatura corporal 98ºF (36.6ºC)
- Percusión y auscultación cardíaca normal
- Percusión y auscultación pulmonar normal
- No encontramos masas abdominales ni organomegalía.
- Pulso pedio disminuido, más notable en el lado izquierdo
- Se hallan xantomas alrededor de los ojos: 

El paciente reporta de haber experimentado un episodio parecido hace un mes, cuando empezó a tener un dolor igual mientras que estaba trabajando en el jardín. Dice que pasó muy rapidamente.

En la historia familiar encontramos que dos de sus abuelos murieron de enfermedad cardíaca cuando estaban es sus 60 años.

Al ser preguntado admite que fuma un paquete de cigarrillos al día. Le gustaría dejar de fumar pero aún no lo ha logrado.

ECG

El ECG del Sr. R. está listo. Aquí está:


El ECG no está mal. Es un ritmo sinusal normal sin cambios en el segmento ST o la onda T. No muestra signos de infartos antiguos ni agudos. No hay cambios en el eje del corazón.

Diagnóstico diferencial

Tenemos a un paciente de 42 años con dolor de pecho intermitente que no depende del esfuerzo y que se extiende a la mandíbula. Fuma, tiene xantomas alrededor de los ojos. En su historia familiar se halla enfermedad coronaria.
En este punto es esencial incluir todos los diagnósticos posibles, aunque parezcan remotas. Aunque el Señor R. tiene varios factores de riesgo para enfermedad ateroesclerótica coronaria, queda la duda que los episodios de dolor no son relacionados al esfuerzo físico. Mejor hacer una lista completa y luego excluir lo que no encaja con el resto de los hallazgos:

- Esofagitis
- Patología de la vesícula biliar
- Ateroesclerosis coronaria con angina de pecho clásica
- Angina de Prinzmetal (causada por espasmos coronarios en vez de ateroesclerosis)
- Úlcera péptica silenciosa con perforación
- Problema relacionado con los pulmones: ¿tumor? ¿émbolo? ¿infección?

Pruebas de laboratorio


Conteo sanguíneo completo
Leucocitos (mil/uL): 7.5 (3.3-11)
Neutrófilos: 76% (44-88%)
Linfocitos: 18% (12-43%)
Monocitos: 2% (2-11%)
Basófilos: 0% (0-2%)
Eosinófilos: 1% (0-5%)
Eritrocitos  (milliones/uL): 4.9 (3.9-5)
Hemoglobina (g/dL): 15.4 (11.6-15.6)
HTO: 47% (37-47%)
VCM (fL): 91.6 (79-99)
Plaquetas (thousand/uL): 288 (130-400)

Bioquímica
Glucosa (mg/dL): 92 (65-110)
Creatinina (mg/dL): 1.0 (0.7-1.4)
BUN (mg/dL): 18 (7-24)
Ácido úrico (mg/dL): 4 (3.0-8.5)
Colesterol (mg/dL): 386 (<200)
Calcio (mg/dL): 9 (8.5-10.5)
Proteína (g/dL): 7.5 (6-8)
Albúmina (g/dL): 4.4 (3.7-5.0)
LDH (U/L): 200 (100-250)
Fosfatasa alcalina (U/L): 50 (0-120)
AST (U/L): 55 (0-55)
GGT (U/L): 27 (0-50)
Bilirrubina total (mg/dL) 0.7 (0.0-1.5)
Bilirrubina directa (mg/dL): 0.18 (0.02-0.18)

Enzimas cardíacas
CK (U/L): 216 (55-215)
CK - MB: 3% (<5%)
LDH (U/L): 200 (100-250)
LDH-1: 17% (17-28)
LDH-2: 40% (30-36)
LDH-3: 22% (19-25)
LDH-4: 14% (10-16)
LDH-5: 8% (6-13)

Mientras que estamos interpretando los resultados de las pruebas de laboratorio, nuestro paciente empieza a experimentar otro episodio de dolor, y lo describe de la misma manera que antes. Está excitado y ansioso, pálido y diaforético. Percibe el dolor en el pecho, la mandíbula y el hombro izquierdo. Pulso 88/min, presión 118/68. La enfermera ya ha realizado un nuevo ECG:


Esta vez el ECG del Sr. R. es claramente patológico: elevación del segmento ST e inversión de la onda T indican una ischemia cardíaca aguda. Debido al peligro que lleva esta situación le suministramos nitroglicerina sublingual, y el dolor pasa dentro de pocos minutos. Sólo queda un ligero dolor de cabeza.

¿Próximos pasos?

Ahora que estamos seguros de que el problema del Sr. R. es de naturaleza cardíaca, tenemos que encontrar las respuestas para las preguntas siguientes:
- ¿Por qué su angina no depende del esfuerzo físico sino ocurre cuando está en reposo?
- ¿En qué estado se encuentran sus arterias coronarias?
El paciente está de acuerdo con la realización de una angiografia coronaria de urgencia. Esto es lo que hallamos:

Estenosis de la arteria coronaria izquierda principal.

... y aquí podemos observar el estado de esta arteria en el microscopio:


Es obvio que nuestro paciente padece enfermedad ateroesclerótica coronaria y que una de las arterias coronarias principales está casi ocluida. No obstante, su angina aparece cuando está en reposo, por lo que debe ser causada por angioespasmos. Este tipo de angina es conocida como angina de Prinzmetal. Es caracterizada por dolor de pecho en reposo y elevación del segmento ST en el ECG. Normalmente está acompañada por ateroesclerosis, y puede ir acompañada por arritmias, infarto cardíaco o muerte súbita.

Tratamiento

En el caso del Sr. R., la placa ateroesclerótica en la a. c. izquierda puede matarle a cualquier tiempo, ya que causaría una trombosis severa en el momento que rupture. Necesita un bypass coronario, y lo necesita tan pronto posible. Además le es muy necesario que cambie sus hábitos, que deje de fumar y solucione el problema de la hipercolesterinemia. Ejercicio físico es esencial para reducir los niveles de colesterol y las placas arteriales.

Dos días después de que llegó a la sala de urgencias, el Sr. R. es operado y deja el hospital seis días después. Ha empezado una dieta y toma medicamentos para bajar de colesterol sérico. Es motivado para hacer ejercicio y espera perder unos 10 kilos. Gracias a un parche nicotínico ha dejado de fumar.
El paciente tiene dos hijos que, al ser examinados en cuanto a sus niveles de colesterol, presentan 156 mg/dl el uno y 357 mg/dl el otro. Dentro de poco el niño afectado iniciará la terapía para su condición.

Es importante notar que el Sr. R. es bastante joven, pero no demasiado joven para padecer ateroesclerosis. En su caso, fue causada por una hiperlipidemia hereditaria, la que diagnosticamos también en uno de sus hijos.
Además, en el caso de que un paciente padezca angina de pecho que no sea independiante de ejercicio físico, hay que considerar la presencia de una angina de Prinzmetal.




Fuente:
Imágenes cortesía del Dr. Mark Braun (parcialmente modificadas).

Acerca del Autor:

Dorina Ferrario es la fundadora de MedicinABC y estudiante de Medicina Humana en la Universidad Humboldt de Berlín. Su reto es conseguir la difusión de información médica gratuita y de calidad a sus lectores. Bloguera en formación continua para una continua difusión de información. Sígue MedicinABC en Twitter.