MedicinABC

23 ago. 2013

Caso clínico: Tos, hemóptisis y sudoración nocturna

Caso clínicoEl Señor B., un hombre de 45 años se presenta en nuestra consulta. La primera cosa que notamos es que tiene una tos tan fuerte que no le deja hablar con fluidez, y que realmente no se siente bien. Reporta que lleva unas tres semanas con esta tos, y al mismo tiempo empezó a tener dificultad para respirar, fiebre y sudoración nocturna. Preguntado al respecto admite que lleva 20 años fumando 2 paquetes de cigarrillos al día. 



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Recientemente el paciente notó un poco de sangre en el esputo, lo que le preocupó bastante. Además reporta que en los últimos tres meses ha perdido 4 kg de peso. En la historia clínica no encontramos más cosas interesantes. Lleva unos 18 años trabajando como conductor de camión de larga distancia. Se casó a los 19 años pero hace 10 años el matrimonio de divorció, por parte como consecuencia de su trabajo en el que con frecuencia hace viajes de unos 10 días de duración.


Examen físico

- Hombre de 45 años, aprensivo
- Temperatura corporal 37.8ºC (100.2ºF)
- Frecuencia cardíaca 94/min
- Frecuencia respiratoria 24/min, respiración levemente trabajosa
- Sonidos cardíacos normal
- Pulmón: estertores crepitantes finos en ambos lados
- Adenopatía inguinal y cervical leve
- No hay masas abdominales
- Pulso pedio levemente disminuido en ambos lados
- No hay edemas periféricos

¿Qué tenemos?

Los síntomas de nuestro paciente que realmente necesitan una explicación son: Pérdida de peso, hemóptisis, fiebre, tos persistente y dificultad respiratoria. Los diagnósticos diferenciales que surgen ahora pueden ser: Cáncer pulmonar, enfisema, infección pulmonar, fallo cardíaco. ¿Algo más para añadir?

Más anamnesis

Al intentar a recibir más información acerca de su problema actual, el Sr. B. sólo sabe añadir que los síntomas iniciaron durante un viaje de entrega con destino California que tardó 10 días.
Sus padres están vivos (72 y 74 años), sufren enfermedad coronaria leve y el padre es alcohólico crónico. Sus hermanos están ambos vivos y no tienen una historia clínica significativa. Todos los abuelos ya han fallecido pero el paciente no tiene ni idea de la causa de muerte de alguno de ellos.
Por el trabajo viaja al menos 6 veces al año a California. Conduce entre 8 y 12 horas al día, por lo que el ejercicio le hace mucha falta.
Con respecto a su historia clínica presonal, el Señor B. es muy sincero. No toma alcohol casi nunca; dice que le causa molestias cardíacas. Niega absolutamente el uso de drogas ilegales. Ya sabemos cuánto fuma y desde cuándo. Practica muy poco ejercicio debido a su trabajo. Aunque actualmente se encuentra en una relación estable, reporta que antes tenía relaciones sexuales con prostitutas, y no siempre protegidas.

Radiografía torácica

Radiografía tórax neumonía pneumocystis jirovecii

Observamos unos infiltrados perihilares bilaterales; no hay masas pulmonares. Estos hallazgos sugieren la presencia de un proceso infeccioso alveolar, o una proteinosis alveolar.












Pruebas de laboratorio

Conteo sanguíneo completo
  • Leucocitos = 11 X 10^3/uL   (3.6-11.2)
               Neut       70%           (44-88)
               Linf         20%           (12-43)
               Mono        8%           (2-11)
               Eos          2%            (0-5)
  • Recuento eritrocitario = 4.8 X 10^6/uL     (4.4-5.8)
  • Hb = 14.8 g/dL        (14.0-16.5)
  • HTO = 25.7%                 (40-49)
  • VCM = 86 g/dL              (80-95)
  • HCM = 30 pg                 (27-32)
  • Plaquetas = 218 X10^3         (130-400)

Bioquímica
  • Glucosa                                                      89 mg/dL  (65-110)
  • Nitrógeno uréico en sangre (BUN)            13 mg/dL  (7-24)
  • Creatinina                                                  1.0 mg/dL (0.7-1.4)
  • Ácido úrico                                                8.9 mg/dL  (3 - 8.5)
  • Cholesterol                                               180 mg/dL  (<200)
  • Proteína                                                     6.4 g/dL     (6.0-8.0)
  • Albúmina                                                   4.5 g/dL     (3.7-5.0)
  • LDH                                                           380 U/L     (100-225)
  • Fosfatasa alcalina                                     118 U/L      (30-120)
  • AST                                                           46 U/L       (0-55)
  • GGTP                                                        25 U/L       (0-50)
  • Bilirrubina                                                 1.0 mg/dL  (0-1.5)
  • Bilirrubina directa                                     0.1 mg/dL  (0.02-0.18)

Esputo
En el esputo se encontraron gérmenes gram pósitivos y gram negativos procedentes de la flora oral. Unas pocas células epiteliales del tracto respiratorio inferior. No se podían observar microorganismos responsables de los síntomas del paciente. Resultados del cultivo están pendientes.

Orina
  • Color amarillo pálido y claro
  • pH                             5    (5.0-7.5)
  • Proteína                    Neg    (Neg) 
  • Glucosa                    Neg    (Neg)
  • Cetonas                    Neg    (Neg)
  • Bilirrubina                 Neg    (Neg)
  • Sangre                     Neg    (Neg)
  • Grav. Esp.               1.025  (1.010-1.035)
  • Nitratos                    Neg    (Neg)
  • Esterasa                  Neg   (Neg)
  • Leucocitos               0       (0-5 phf)
  • Eritrocitos                0       (0-2 phf)
  • Células epiteliales    0

Resumen de los hallazgos hasta aquí

- Hombre en sus cuarenta años con tos crónica, fiebre, dificultad respiratoria y recientemente hemóptisis.
- Fumador empedernido.
- Radiografía no muestra masas pulmonares pero infiltrados característicos para infección alveolar o proteinosis alveolar.
- Conteo sanguíneo sugiere la presencia de un proceso infeccioso pero no indica la naturaleza del agente patógeno.
- Tinción con gram no desvela gérmen patógeno en el esputo; resultado del cultivo pendiente.
- Viaja mucho, recientemente al suroeste (de EE.UU.).
- Historia familiar no contribuye datos relevates.
- En el pasado conductas sexuales de riesgo.

Diagnóstico diferencial

Ahora quedan algunos diagnósticos probables muy concretos:
- Proteinosis alveolar.
- Enfermedad pulmonar de orígen tóxico (humo de cigarrillos combinado con tóxicos industriales o agrícolas).
- Carcinoma metastásico con implicación pulmonar-linfática difusa
- Infección pulmonar adquirida durante sus viajes (¿coccidioidmicosis?)
- SIDA con infección pulmonar secundaria (¿pneumocistosis?)

La primera cosa que tenemos que hacer es averiguar cuál es la naturaleza del infiltrado pulmonar. Debido a que los resultados del cultivo de esputo pueden tardar dos días más, se recomienda realizar un broncoscopia y hacer un lavado alveolar.

Broncoscopia

La broncoscopia se ha podido realizar con éxito, y aquí está el resultado del examen microscópico del material obtenido a través del lavado alveolar:

Lavado alveolar Pneumocystis jirovecii
Tinción papanicolau. Pocas células epiteliales. Trozo grande de exudado intraalveolar.

El técnico que interpreta el resultado sugiere el empleo de la tinción plata metanamina de Gomori para detectar la presencia de Pneumocystis jirovecii (anterior P. carinii):

Lavado alveolar Pneumocystis jirovecii tinción plata metanamina de Gomori
Aquí vemos muchos microorganismos que absorben la sal de plata. Pneumocystis jirovecii.

Pneumocystis jirovecii

Pneumocystis jirovecii es un gérmen ubicuo que en condiciones normales no causa enfermedad. No obstante, puede originar una neumonía potencialmente mortal en personas inmunosuprimidas, tales como pacientes con SIDA, niños con malnutrición extrema, pacientes que reciben cierto tipo de quimioterapía.
Este gérmen es un hongo que, después de ser inhalado, se sujeta en las células alveolares tipo 1 y se multiplica en el espacio alveolar.
En los pacientes con SIDA, infecciones por Pneumocystis jirovecii suelen aparecer cuando la cantidad de los linfocitos TH CD4+ cae debajo de 200 células por milímetro cúbico.


Diagnóstico

El paciente Sr. B. está de acuerdo con la realización de la prueba de detección del VIH. Seguramente, él mismo ya habrá pensado en esta posibilidad.
La primera prueba (de screening) consiste en un ELISA que es bastante fiable (99%). No obstante, puede haber falsos positivos y negativos. La prueba del Sr. B. resulta positiva. Pero antes de decirle algo necesitamos confirmar el resultado mediante western blot. Éste detecta anticuerpos específicos contra los antígenos del VIH. (En la primera fase de la enfermedad el western blot puede resultar negativo debido a que no hay suficiente anticuerpos.)
La segunda prueba del Sr. B. es positivo, por lo que podemos hacer el diagnóstico pneumocistosis secundaria a SIDA. La prueba más sensitiva para la detección del VIH sería la PCR pero en este caso no es necesario realizarla, ya que tenemos la historia del paciente y la clínica de una infección oportunista así que no quedan dudas en el diagnóstico.

SIDA

No es inusual que se hace el diagnóstico SIDA después de la aparición de una neumonía inexplicable. Pneumocystis jirovecii es un patógeno oportunista que es aislado en muchos de estos casos. Actualmente, en EE.UU. el SIDA es la causa de muerte principal entre los hombres jóvenes (entre 25 y 44 años), y la tercera causa de muerte más frecuente entre las mujeres de la misma edad.

Originalmente, la gran mayoría de los nuevos casos se produjeron entre las personas que tenían relaciones homosexuales, pero esto ha cambiado en el último tiempo. Se registran más y más nuevas infecciones a través del abuso de drogas ilegales aplicadas i.v., y a través de relaciones heterosexuales. Otras vías de transmisión pueden ser trasfusiones de sangre y transmisión materno-fetal.

El SIDA es una enfermedad causada por un retrovirus que produce inmunopupresión considerable que conlleva infecciones oportunistas, neoplasías secundarias y manifestaciones neurológicas. En los pacientes con SIDA, se han aislado dos variantes del virus genéticamente distintos: el VIH-1 (más frecuente en Europa, EE.UU., Africa Central) y el VIH-2 (principalmente en Africa Occidental).

Conclusiones para el día a día en la clínica

La historia del paciente es el aspecto más importante para el diagnóstico. El uso de pruebas de laboratorio, radiografías y otras pruebas deben basarse en la historia del paciente y el examen físico. El SIDA puede presentarse de muchas maneras diferentes. Es muy frecuente que se da a conocer como neumonía atípica.
La interpretación de una prueba de detección del VIH puede ser difícil y es necesario realizar otra prueba más específica para confirmar un resultado positivo.
El SIDA es un síndrome clínico con tres estadios diferentes, y no es solamente ser VIH positivo.


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Fuente:
Universidad de Indiana
Imágenes cortesía del Dr. Mark Braun (parcialmente modificadas).

Acerca del Autor:

Dorina Ferrario es la fundadora de MedicinABC y estudiante de Medicina Humana en la Universidad Humboldt de Berlín. Su reto es conseguir la difusión de información médica gratuita y de calidad a sus lectores. Bloguera en formación continua para una continua difusión de información. Sígue MedicinABC en Twitter.