MedicinABC

27 de jun. de 2013

Caso clínico: Fiebre, artralgias y malestar

Logo Caso ClínicoEl Señor M. de 48 años acude al médico con fiebre y artralgias. Además reporta dolor de cabeza, mialgias y malestar desde 5 días. No tiene tos ni síntomas gastrointestinales, y niega haber estado cerca de una persona con un cuadro parecido, y su esposa está sana.
No fuma, es profesor de secundario y vive en el centro de la ciudad. No ha viajado a lugares exóticos ni tiene mascotas extrañas. Pero al ser preguntado, Sr. M. reporta haber estado fuera de la ciudad hace un mes para acampar con unos amigos suyos.

¿Qué le puede haber ocurrido al acampar?




Publicidad
- Contacto con alérgenos o agentes infecciosos de transmisión aérea.
- Infecciones por vía cutánea u otras reacciones cutáneas.
- Contacto con insectos como vectores de enfermedades.
- Podría haber comido o bebido algo que recogió en el campo.

El Sr. M. afirma que nunca tomaría agua de una fuente dudosa; además no presenta síntomas pulmonares ni gastrointestinales. Al ser preguntado acerca de problemas cutáneas, nos enseña una lesión macular (plana) en la parte inferior de la pierna derecha. Esta mancha roja apareció hace más o menos una semana. No duele ni pica y se parece a un eritema migrans, es decir, va aumentando de diámetro:

Eritema migrans

Examen físico


- Temperatura corporal: 38.8ºC (101.8ºF)
- Frecuencia cardíaca: 88/min, regular
- Presión arterial: 128/80
- Frecuencia respiratoria: 20/min
- Cabeza, ojos, oídos, boca y faringe sin hallazgos patológicos.
- Los pulmones aparecen libres en la auscultación.
- Corazón: sonidos normales sin ruidos patológicos ni tercer o cuarto sonido.
- En el examen abdominal no se halla organomegalia.
- Linfadenopatia leve en la región inguinal derecha.
- Piel: Encontramos dos lesiones maculares eritematosas en la pierna derecha; la más
  grande con un diámetro de 6cm. 
- Reflejos normales; no tiene síntomas neurológicos.


Parar y pensar

El Sr. M. parece sufrir una vasculitis localizada infecciosa. La lista de los posibles agentes responsables es larga, pero entre los más probables están:
- Rickettsia spp.
- Varias espiroquetosis como la sífilis y borreliosis (enfermedad de Lyme)
Preguntado al respecto, el paciente asegura de no haber visto garrapatas, pero se acuerda de haber tenido algo como una callosidad en la pierna, con un diámetro de unos 2cm y una protuberancia en el centro.


Pruebas de laboratorio

Muchas veces, las pruebas de laboratorio nos pueden ayudar un montón, ya sea para afirmar una sospecha o para improbarla.

Conteo sanguíneo
Leucocitos (K/uL)5.2 (4.5-11.0) 
     Neutrófilos73% (44-88) 
     Linfocitos19% (12-43)
     Basófilos0(0-2)
     Monocitos3% (2-11) 
     Eosinófilos1%(0-5) 
     
Eritrocitos  (millón/uL)4.9(4.4-5.8)
Hemoglobina (g/dL)15(14.0-16.8)
Hematocrito43%(40.0-48.0)
VMC  (fL)94(80-95)
HCM  (pg)33(27-32)
CHCM  (g/dL)35.8(32-37)
Plaquetas  (K/uL)220(140-400)

Análisis bioquímico
Glucosa92 mg/dL (65-110 mg/dL)
Creatinina1.0 mg/dL (0.7-1.4 mg/dL) 
BUN10 mg/dL(7-24 mg/dL)
Ácido úrico3.8 mg/dL(3.0-8.5 mg/dL)
Colesterol145 mg/dL(<200 mg/dL)
Calcio9.5 mg/dL(8.5-10.5 mg/dL)
Proteina6.9 g/dL(6-8 g/dL)
Albumina3.9 g/dL(3.7-5.0 g/dL)
LDH200 U/L(100-250 U/L)
Fosfatasa alcalina73 U/L(30-120 U/L)
GGTP34 U/L(0-50 U/L)
Bilirrubina total0.7 mg/dL(0.02-1.5 mg/dL) 
Bilirrubina directa0.15 mg/dL(0.02-0.18 mg/dL)

Electrolitos
Na138 mEq/L(134-143 mEq/L) 
K4.0 mEq/L 3.5-4.9 mEq/L)
Cl101 mEq/L(95-110 mEq/L) 
CO226 mEq/L (21-32 mEq/L) 

Coagulación
Tiempo protrombina12 seg. (11-14 seg.) 
Tiempo tromboplastina parcial activada (aPTT) 25 seg.(22-31 seg.) 

Serologia
Factor reumatoide24 IU/ml (0-40 IU/ml) 
Reagina plasmática rápida (Sífilis)No reactivo No reactivo
Anticuerpos antinucleares (ANA)Negativo (Negativo) 
Anticuerpos anti- B. burgdorferi1.9 au/ml(<20 au/ml) 


No desesperemos

Resultado positivo PCR Borrelia burgdorferi

Cierto, los resultados de las pruebas de laboratorio no son muy estimulantes. Pero seguro que el paciente no simula alguna enfermedad ya que su fiebre es evidente. Puede ser que habría que esperar más tiempo hasta que los anticuerpos contra el agente infeccioso alcancen un nivel detectable.
Nuestra opción es realizar una PCR del suero del paciente en busca al ADN de Borrelia burgdorferi. El resultado después de 40 ciclos vemos a la derecha:

¿Qué es esta delicada banda rosa que corresponde al ADN de Borrelia burgdorferi en el suero del Sr. M.?


¿Qué es la enfermedad de Lyme?

La borreliosis se denomina "Lyme" según la ciudad estadounidense en la que, en los años 1970, había un brote de la enfermedad, caracterizada por artritis asociada con eritema cutáneo. Es causada por una espiroqueta (Borrelia burgdorferi) que se transmite a través de un véctor artrópodo, una garrapata del género Ixodes.
Comparación tamaño real garrapata
Comparación del tamaño (tamaño real) de las garrapatas
género Dermacentor (izqda.) e Ixodes (dcha.)

La borreliosis está estrictamente relacionada con la sífilis y, como esta, tiene tres estadios. En el  segundo estadio las bacterias se propagan a varios órganos a través de la sangre y originan una respuesta inmune muy exagerada, comparado con la cantidad de gérmenes.
Para el diagnóstico, los criterios más importantes son la historia clínica y el cuadro clínico, y las pruebas de laboratorio son complementarias. Los anticuerpos del tipo IgG son detectables a partir de las 4 a 6 semanas de la infección.
Entonces, parece que tenemos lo suficiente para hacer el diagnóstico de nuestro paciente.


Tratamiento

La medicación para adultos con enfermedad de Lyme activa en estadio del eritema migrans consiste en Amoxicilina (500mg 3 veces/día, 21 días) o Doxiciclina (100mg 2 veces/día, 21 días), vía oral.
Como no presenta alergia contra las tetraciclinas, Sr. M. recibe Doxiciclina 2x/día (en vez de amoxicilina 3x/día) para aumentar la probabilidad de que tome todas las dosis. No es necesario repetir la detección de anticuerpos en la sangre después de un mes, ya que tenemos el resultado positivo de la PCR. Hacemos un electrocardiograma (ECG) debido a las frecuentes complicaciones cardíacas de esta enfermedad, en especial el bloqueo AV.

ECG normal
El ECG de Sr. M. es normal; nos puede servir como referencia para el futuro.

Seguimiento

Le damos una cita a nuestro paciente dentro de una semana para estar seguros de que el eritema migrans esté en retroceso. Este día, Sr. M. se presenta sin fiebre, con dolor muscular mínimo y en estado general sustancialmente mejorado. El eritema migrans se ve muy reducido.
Finalmente, nos pide que echemos un vistazo a su esposa que tomó parte en el acampamiento hace un mes, y que ahora tiene una lesión cutánea parecida a la de nuestro paciente.


Y ahora, si estás list@, haz el quiz.



Fuente:
Universidad de Indiana. Patologia

Author image

Acerca del Autor:

Dorina Ferrario es la fundadora de MedicinABC y estudiante de Medicina Humana en la Universidad Humboldt de Berlín. Su reto es conseguir la difusión de información médica gratuita y de calidad a sus lectores. Bloguera en formación continua para una continua difusión de información. Sígue MedicinABC en Twitter.

Exponsor publicity