MedicinABC

13 may. 2013

Caso clínico: Confusión, dolor abdominal y vómitos

El paciente Sr. W., de 54 años, consulta a su médico con su esposa. Efectivamente es ella que, preocupada por el estado de salud de su marido, decidió llevarle al médico. El Sr. W. reporta un fuerte dolor abdominal durante la noche pasada, acompañado de nausea y vómito. Cree que ahora está mejor y no entiende por qué su esposa le trajo al hospital. La Sra. W. añade que el dolor empezó hace varios días y había ido incrementando. Además reporta que su marido esté algo confuso, no coma bien, no se preocupe de su salud y tome bebidas alcohólicas con frecuencia.

Exploración física



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Temperatura corporal: 37.4ºC (99.4ºF)
Frecuencia cardíaca: 88/min, regular
Presión arterial: 118/70
Frecuencia respiratoria: 20/min

Piel:
Ictericia escleral y de la piel leve
Eritema palmar
Ginecomastia (engrandecimiento de ambas glándulas mamarias) leve
Angiomas aracniformes en el tórax

Auscultación:
Corazón: sonidos normales sin ruidos patológicos ni tercer o cuarto sonido.
Pulmón: unos pocos estertores crepitantes bilaterales.

Abdomen:
Hígado palpable a dos traveses de dedo por debajo del reborde costal.
Bazo palpable.
Ruidos intestinales normales
Posible onda líquida

Exploración rectal:
Próstata tamaño normal
Examen de sangre oculta en heces positivo

Pruebas de laboratorio

Los hallazgos de la exploración física nos hacen considerar una serie de diagnósticos posibles. En general, el paciente puede tener algún problema con su hígado, páncreas y/o tracto digestivo. Es el momento de solicitar algunas pruebas de laboratorio.

Conteo sanguíneo
Leucocitos  (K/uL)6.8(3.5-11.5)
   Neutrófilos64%(44-88)
   Linfocitos30%(12-43)
   Monocitos4%(2-11)
   Eosinófilos2%(0-5)
Eritrocitos  (millión/uL)3.4(4.0-5.7)
Hemoglobina (g/dL)12.2(12.5-16.5)
HCT  (%)37(42-51)
VCM  (fL)110(80-100)
HCM  (pg)38(27-35)
Plaquetas  (K/uL)112(130-440)

frotis sanguíneo
Frotis sanguíneo del paciente. Se notan neutrófilos hipersegmentados y células diana.

Análisis bioquímico:
Glucosa  (mg/dL)153(65-110)
BUN  (mg/dL)14(7-24)
Creatinina  (mg/dL)1.0(0.6-1.3 mg/dL)
Colesterol  (mg/dL)325(<200 mg/dL)
Calcio  (mg/dL)8.2(8.5-10.5 mg/dL)
Proteína  (g/dL)5.8(6-8 g/dL)
Albúmina  (g/dL)2.7(3.6-5.0 g/dL)
LDH (U/L)248(100-250 U/L)
ALP (U/L)327(30-120 U/L)
GPT/AST (U/L)300(5-55 U/L)
GGT  (U/L)2178(5-50 U/L)
Bilirrubina (total, mg/dL)4.8(0.02-1.5 mg/dL)
Bilirrubina (direct, mg/dL)0.26(0.02-0.18 mg/dL)
Ácido úrico (mg/dL)8(3-8.5 mg/dL)
GOT/ALT (U/L)68(8-30)
Amilasa (U/L)87(23-85)

Coagulación
PT  (segundos)15.2(11-14)
aPTT   (segundos)28(19-28)

Electrolitos
Na+  (mEq/L)130(134-143)
K+  (mEql/L)3.2(3.5-4.9)
Cl-  (mEq/L)93(95-108)
C02 (mEq/L)24(21-32)


Marcadores serológicos de hepatitis
Hep A anticuerpo     Neg
Hep B ac de superficie     Neg
Hep B ac del núcleo     Neg
Hep B HbsAg     Neg
Hep C anticuerpo     Neg


Etanol
Etanol en sangre  (mg/dL)               96               (0)


Orina
Densidad1.032(1.010-1.055)
pH6(5.0-7.5)
ProteínaNeg(Neg)
GlucosaNeg(Neg)
BilisTraza(Neg)
CetonasNeg(Neg)
HemoglobinaNeg(Neg)
ColorAmarilla(Amarilla)
AparienciaClara(Clara)
Leucocitos4(0-5)
Eritrocitos0(0-2)
UrobilinógenoNeg(Neg)


Otros exámenes


La tomografia computarizada del abdomen muestra esplenomegalía y hepatomegalía. El tejido hepático tiene una apariencia granulada.
En busca del origen de la sangre oculta en las heces hacemos una gastroscopia y encontramos hemorragias petequiales en la mucosa gástrica. La biopsia demuestra una inflamación aguda extensa. Además de todo ello, en el esófago hallamos algunas várices.
Después de unos días de suplemento de vitamina K para mejorar el tiempo de protrombina del paciente y reducir el riesgo de un sangrado severo, un gastroenterólogo valiente realiza una biopsia del hígado.
Histologia de la biopsia del hígado del Sr. W.
Este hígado sufre cicatrización con inflamación extensa, degeneración grasa (esteatosis) y oclusión de los conductos biliares con duplicación de los mismos.

¿Cómo se ve la histologia hepática normal?)

Todos los caminos llevan a...

...al menos 3 enfermedades inducidas por el alcohol:
- Hepatitis alcoholica aguda
- Hepatitis crónica con cirrosis, hipertensión portal y várices esofageales
- Gastritis alcohólica aguda con sangrado en el tracto GI

La confusión del Sr. W. corresponde al estadio I de la encefalopatía alcohólica; en la sangre se detectan niveles elevados de amoníaco (98 micromol/L en vez de entre 5-50micromol/L).

Plan de tratamiento

Varios aspectos de la enfermedad del Sr. W. precisan de monitorización y/o tratamiento:

Várices esofageales.
A traveś de ellas, Sr. W. puede desarrollar un sangrado mortal. De todas las maneras, incluso un sangrado leve agravará la encefalopatía. Pero, de momento sólo podemos vigilarlas.

Gastritis.
Eliminamos el alcohol de su dieta y le damos antagonistas de los receptores de la histamina H2, y antiácidos. 

Hepatitis aguda.
Lo único que podemos hacer acerca de la hepatitis aguda es suplementar vitamina K y no le dejar tomar más alcohol.

Cirrosis avanzada.
Es progresiva y no reversible.

Hipertrofía esplénica.
El secuestro de leucocitos, plaquetas y eritrocitos por el bazo es una característica de la hipertrofía esplénica inducida por hipertensión portal. Hay que tener mucho ojo con ello porque la leucopenia puede favorecer infecciones.

Encefalopatía hepática.
Es causada por la cirrosis, hepatitis y el sangrado gástrico. Para reducir la producción de amoníaco, tenemos que eliminar las fuentes de sangrado; además darle neomicina para reducir el amoníaco de orígen bacteriano intestinal. Administración oral de lactulosa puede reducir la absorción intestinal de amoníaco ya que la flora intestinal metaboliza la lactulosa y produce ácidos orgánicos. Al bajar el pH, el amoníaco se convierte en amonio (NH4+) que no es absorbido.

El tratamiento que podemos ofrecer a nuestro paciente es paliativo, no curativo. 


Su último día

La misma noche de su internación hospitalaria, a las 2 de la madrugada, se produce un sangrado severo de las várices. Debido a la coagulación deficiente, el Sr. W. se desangra antes de que se sabe qué estaba pasando. La autopsia halla:
- Cirrosis micronodular avanzada,
- Esplenomegalia,
- Várices esofageales con signos de hemorragia reciente,
- Dos litros de sangre fresca en el tracto GI, parcialmente digerido,
- Edema cerebral leve,
- Ateroesclerosis coronaria y sistémica leve,
- Cabeza de medusa y angiomas aracniformes en el tórax.



Fuentes y enlaces externos:
Universidad de Indiana: Patologia. Imágenes: Mark W. Braun, M.D.
Amir A. Qamar, M.D. y Norman D. Grace, M.D.: Abnormal hematological indices in cirrhosis. Canadian Journal of Gastroenterology 2009

Acerca del Autor:

Dorina Ferrario es la fundadora de MedicinABC y estudiante de Medicina Humana en la Universidad Humboldt de Berlín. Su reto es conseguir la difusión de información médica gratuita y de calidad a sus lectores. Bloguera en formación continua para una continua difusión de información. Sígue MedicinABC en Twitter.