MedicinABC

14/2/2013

Introducción a la tuberculosis

tubercolosis
La tuberculosis (TB) es una enfermedad conocida desde mucho tiempo. Llamada antiguamente “tisis” o “consunción”, se puede desandar su existencia hasta al menos 1500 años a.C. En Luxor, Egipto, se halló un documento médico de este tiempo llamado “papiro Ebers”, que menciona un cuadro clínico típico para la tuberculosis de consunción pulmonar y adenopatías cervicales. Hasta el día de hoy se ha cobrado millones de vidas; ha tenido víctimas en todas las clases sociales.  Aunque con el desarrollo de antibióticos se ha vuelto una enfermedad curable, no se debe subestimar la importancia que tiene todavía. 

Epidemiología


Publicidad
Causada por las bacterias del complejo mycobacterium tuberculosis, todavía es la segunda enfermedad infecciosa, después de VIH/SIDA, que mata a más gente en todo el mundo. Según la OMS, en 2011 8.9 millones de personas se infectaron de la enfermedad y 1.4 millones murieron. Non obstante, la organización reporta que la tasa mundial de muertes por tuberculosis disminuyó un 41% entre los años 1990 y 2011. La TB tiene especial importancia en las personas con VIH/SIDA ya que mata a un cuarto de ellas.

Aunque se piensa que sea una enfermedad del pasado, todavía tiene gran importancia a nivel mundial y especialmente en los países de bajos y medianos ingresos, donde encontramos más del 95% de los casos. 


epidemiologia tubercolosis

Mycobacterium tuberculosis

Robert Koch
Sello postal publicado en 2005 (Alemania) en honra a
R. Koch que en 1905 recibió el premio Nobel en Fisiología
o Medicina por el descubrimiento de las micobacterias.
El agente causante de la tuberculosis fue descubierto en marzo 1882 por H. H. Robert Koch, un médico alemán por lo que la bacteria lleva también el heterónimo "Bacilo de Koch". 
Dentro del género Mycobacterium existen varias especies. Las más conocidas son M. leprae, causante de la lepra, y un grupo de bacterias llamado complejo Mycobacterium tuberculosis (CMT). Éste último engloba las 8 especies que pueden causar la tuberculosis en hombres y animales. Estas son: M. tuberculosis (la más importante en los hombres), M. bovis, M. africanum, M. microtti, M. caprae, M. pinnipedii, M. canetti y el Bacilo de Calmette y Guérin (BCG) a partir del cual se elabora la vacuna. 


Características generales

Las micobacterias tienen un tamaño de 0.5-3 μm y son bacilos aeróbicos estrictos. Tienen forma de vara y son ácido-alcohol resistentes. Su pared celular es una barrera fuerte ante los antibióticos y la defensa de su huésped, conteniendo grandes cantidades de ácidos grasos y ácido micólico. Contienen una sustancia llamada lipoarabinomanano que le permite sobrevivir dentro de los macrófagos. No forman esporas.

Cultivo

cultivo de tubercolosis
Colonias de M. tuberculosis
Son bacterias de crecimiento muy lento. Los cultivos necesitan 15 días a 8 semanas de incubación (promedio: 30 días) hasta que aparezcan colonias visibles a simple vista. Estas tienen un color blanco cremoso, son secas, rugosas, opacas y polimorfas. Generalmente se utiliza el medio de Löwenstein-Jensen para cultivos de M. tuberculosis. Este medio contiene huevo, verde de malaquita (para suprimir el crecimiento de otras bacterias), glicerol como fuente de carbono y asparaginas como fuente de nitrógeno. Aunque son aerobios estrictos, el cultivo tiene más éxito en atmósfera de dióxido de carbono.

Patofisiología 

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por las bacterias del CMT que en la mayoría de los casos afecta los pulmones. Se transmite por la inhalación del gérmen. Los estornudos, toses etc. de una persona con tuberculosis activa producen unas gotitas diminutas que contienen el agente infeccioso. Debido a su alta contagiosidad basta con inhalar unas pocas bacterias para infectarse. No obstante, la cantidad de gérmenes inhalados y el estado inmunitario de la persona determinan si la infección queda latente o se desarrolla una tuberculosis progresiva.

Las bacterias que consiguen pasar el sistema mucociliar de las vías respiratorias superiores y llegan a los alvéolos pulmonares son fagocitadas inmediatamente por los macrófagos alveolares. Dentro de los macrófagos las micobacterias empiezan a dividirse lentamente (cada 25 a 32 horas).


Las citoquinas segregadas por los macrófagos para degradar los patógenos, atraen a los linfocitos T a los que también presentan antígenos de la bacteria. Este estadio de infección temprana tarda entre 2 a 12 semanas, hasta que el número de micobacterias es el sufiente para provocar perfectamente la respuesta inmunitaria celular, lo que se puede detectar mediante la prueba cutánea de la tuberculina.


Granuloma en tejido pulmonarEn las personas con una defensa inmunitaria celular sana se forman granulomas alrededor de las micobacterias. Los granulomas son unas estructuras nodulares que consisten de linfocitos y macrófagos. Las macrófagos en su interior mueren dando lugar a las necrosis caseosas características de la tuberculosis. El ambiente poco oxigenado con un pH bajo y pocos nutrientes causa las bacterias de entrar en un estado latente aunque no las mata. Las lesiones granulomatosas experimentan fibrosis y calcificación así que las bacterias quedan atrapadas y la enfermedad controlada ("curada"). 

Quién tiene un sistema inmunitario intacto y está infectado por M. tuberculosis, tiene un riesgo del 10% de desarrollar una tuberculosis progresiva en su vida. En las personas que padecen HIV/SIDA, diabetes, malnutrición o consumen tabaco se aumenta este riesgo significadamente. En estas personas y otras con un sistema inmunitario debilitado, la formación de granulomas no es eficiente. El tejido necrótico que contiene las micobacterias experimenta licuefacción y puede derramarse a un bronquiolo o vaso sanguíneo cercano, dando lugar a la formación de cavernas. Éstas son una fuente continua de eliminación de gérmenes, ya sea al resto del pulmón, al exterior o al intestino (mediante la deglución).  El contenido de una caverna puede derramarse en el espacio pleural o puede originar hemorragías graves. 
Las bacterias pueden esparcirse por las vías linfáticas y vasos sanguíneos y establecer la enfermedad en los nódulos linfáticos, los meninges, el hígado etc. 

La tabla siguiente resume los posibles estadios de la tuberculosis:
estadios de la tuberculosis

Cuadro clínico

Los síntomas de la tuberculosis pueden ser no específicas durante varios meses por lo cual el enfermo tardará en consultar a un médico. Una persona con tuberculosis activa sin tratamiento puede infectar 10 a 15 personas en un año.
Los síntomas iniciales son fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y debilidad. En la forma pulmonar, más tarde aparecen dolor del tórax y tos persistente, a veces con esputo que contiene pus y/o sangre. Las demás manifiestaciones clínicas dependen de la diseminación de las micobacterias.
Las manifiestaciones extrapulmonares se dividen en graves y no graves. Las formas graves abarcan la meningitis tuberculosa, la tuberculosis vertebral, la neurotuberculosis, la tuberculosis abdominal, el derrame pleural bilateral, el derrame pericardio, la tuberculosis ósea y articular con afectación de más de un sitio. Otras manifiestaciones extrapulmonares se clasifican como no graves.

Diagnóstico

baciloscopia TC pulmonLa tuberculosis se puede diagnosticar mediante las imágenes radiográficas del tórax, la TC y tomografía de resonancia magnética nuclear. En la imagen TC a la izquierda observamos el pulmón derecho de una mujer de 83 años con una baciloscopia de esputo positiva. Se ven unas estructuras nodulares con signos de calcificación (flechas).

prueba cutanea tuberculinaLa prueba cutánea de la tuberculina mediante la técnica de Mendel-Mantoux muchas veces se utiliza como prueba de cribado en grupos de riesgo para identificar personas que han entrado en contacto con M. tuberculosis. Se inyecta una cantidad definida de tuberculina purificada en la piel del antebrazo del paciente. La prueba se considera positiva si dentro de 3 días se desarrolla una reacción cutánea determinada (imagen a la derecha). En este test ocurren muchos falsos positivos debido a vacunas anteriores con BCG o infección por un grupo de micobacterias que no causan tuberculosis. 

La realización de cultivos para aislar el gérmen a partir de muestras del paciente ya hemos mencionado arriba. 

Otro método de diagnóstico muy usado es la baciloscopia de esputo. Para realizarla, se toman muestras de esputo en 3 días consecutivos. Las micobacterias presentes en ellas se observan tras tinción con Ziehl-Neelsen; se presentan como bastones rectos o curvados de color rojo fuerte. 

baciloscopia de esputo
Las micobacterias tienen forma de bastones y se tiñen rojas en la tinción de Ziehl-Neelsen.

Los Interferon-Gamma-Release-Assays (IGRA) son muy útiles en el diagnóstico de la infección aunque no pueden distinguir una tuberculosis latente de una activa. En el IGRA, se enfrenta a los linfocitos T del paciente con antígenos de M. tuberculosis: En el caso de que la persona tiene una tuberculosis activa o latente, las células T responderán mediante la liberación de la interferona gamma. Este test se realiza en una muestra de sangre y da menos falsos positivos que la prueba cutánea de la tuberculina.

Es importante mencionar que en los niños el diagnóstico puede presentar grandes dificultades.

Terapía y pronóstico

La tuberculosis es una enfermedad curable y evitable. No obstante, sin tratamiento adecuado mueren dos tercios de las personas con tuberculosis activa. 
En la terapía hay que distinguir entre las infecciones latentes y la enfermedad activa.

Infección latente.
Aunque una infección latente no molesta el paciente ni puede éste infectar a otras personas, conlleva el riesgo de activarse en algún momento de la vida por lo que se recomienda el tratamiento. Antes de iniciarlo es necesario excluir la presencia de una tuberculosis activa.
El régimen de elección ILT es Isoniacida (toma diaria) durante 9 meses; también se puede usar Rifampicina tomada diariamente durante 4 meses. 

Tuberculosis activa.
Actualmente, en los Estados Unidos existen 10 fármacos aprobados para el tratamiento de la tuberculosis. Los más importantes de ellos son Isoniacida, Rifampicina, Etambutol y Pirazinamida. 
Generalmente el tratamiento de la tuberculosis activa tarda 6 o 9 meses y tiene 2 fases. La  fase inicial consiste en la toma de una combinación de los 4 medicamentos mencionados arriba durante 2 meses. Después el médico y el paciente pueden decidir de seguir con el tratamiento durante o 4 o 7 meses, llamada fase de consolidación. En esta fase se suministra Isoniacida junto con Rifampicina.

Algunos factores influyen el prognóstico de la enfermedad negativamente. Estos incluyen:
- Infección por VIH
- Malnutrición
- Enfermedad renal terminal
- Alcoholismo
- Enfermedad pulmonar crónica
- Consumo de tabaco > 20 cigarillos/día
- Infección por micobacterias resistentes a los fármacos

Las cepas de micobacterias de resistencia cruzada (MDR-TB, "multi-drug resistant tuberculosis") tienen una importancia cada vez mayor. En 2011 se registraron alrededor de 310000 casos de MDR-TB en todo el mundo; el 60% de ellos en China, India y Rusia. Estas cepas no responden al tratamiento con los fármacos de primera línea Isoniacida y Rifampicina, por lo que se deben usar los fármacos de segunda línea. Pero estos no siempre son disponibles en cada lugar, a veces son más caros y pueden provocar más efectos adversos graves.
Las resistencias de desarrollan por causa de mala colaboración por parte de los pacientes ya que se debe tomar los medicamentos durante un tiempo prolongado, o por una posible mala calidad del fármaco usado. Por eso hay que tener especial cuidado a que los pacientes tomen sus medicamentos cada vez y durante todo el periodo de tiempo establecido.



Referencias:
Organización Mundial de Salud
CDC
Revista Radiology
Revista Critical Care Nurse de la  American Association of Critical-Care Nurses

Author image

Acerca del Autor:

Dorina Ferrario es la fundadora de MedicinABC y estudiante de Medicina Humana en la Universidad Humboldt de Berlín. Su reto es conseguir la difusión de información médica gratuita y de calidad a sus lectores. Bloguera en formación continua para una continua difusión de información. Sígue MedicinABC en Twitter.

Exponsor publicity