MedicinABC

28 ene. 2013

Rabdomiolisis por actividad física

Cuadro descrito en 1.941 por Bywaters y Beall, durante la 2ª Guerra Mundial, como “Crush Syndrome” (Síndrome de Aplastamiento).
La rabdomiolisis constituye un síndrome que, desencadenado de forma aguda o subaguda, conduce a la necrosis de las células del músculo esquelético. El síndrome clínico y bioquímico es el resultado del daño muscular y de la liberación del contenido celular al torrente sanguíneo. Presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas y analíticas, que dependen fundamentalmente de la severidad del daño muscular y del agente etiológico implicado, desde moderados síntomas musculares hasta situaciones de riesgo vital que requieren una intervención urgente. 


INTRODUCCIÓN


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Las manifestaciones clínicas de la rabdomiolisis se dividen en síntomas y signos musculares, sintomatología general y complicaciones asociadas. Los signos y síntomas musculares consisten en dolor, debilidad, calambres y contracturas, pueden ser generalizados o afectar a un solo grupo de músculos. Manifestaciones generales como fiebre, taquicardia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y malestar general, disminución del nivel de conciencia, agitación, confusión y coma. Las complicaciones secundarias más importantes son las arritmias cardiacas, el síndrome compartimental y el fracaso renal agudo.

Hay varias clasificaciones de rabdomiolisis referidas a su etiología. Podemos dividir las causas de rabdomiolisis en traumáticas y no traumáticas, endógena y exógena o formas hereditarias y adquiridas. En cuanto a las formas hereditarias tenemos las enfermedades metabólicas del glucógeno y de los lípidos, la hipertermia maligna e idiopáticas. En las formas no hereditarias el paciente ha sido sometido a circunstancias extremas: ejercicio, traumatismos, isquemia muscular, enfermedades infecciosas, drogas y toxinas.

La mayoría de los casos de rabdomiolisis se han observado durante ejercicios de instrucción militar. También se han descrito casos en bomberos y en reclutas de las fuerzas de seguridad, en corredores de larga distancia, en individuos que realizan entrenamientos con sobrecarga y en jugadores de fútbol.

Los criterios diagnósticos de rabdomiolisis no están establecidos de forma estricta debido a la diversidad clínica del cuadro. En la mayoría de los casos de basan en la presencia de:

·         Evento desencadenante de destrucción muscular
·         Incremento de los niveles de enzimas musculoesqueléticas
·         Incremento en los niveles de mioglobina sérica y mioglobinuria.

Ejercicio y rabdomiolisis pueden estar relacionados por diferentes motivos. El entrenamiento disminuye el riesgo de desarrollar rabdomiolisis, pero en ausencia de aclimatación al calor, sudoración profusa, falta de reposición hidroelectrolítica adecuada y elevada temperatura ambiental, puede afectar incluso a deportistas entrenados. Cualquier persona sana sometida a un ejercicio extremo y extenuante puede presentar un episodio de rabdomiolisis.

Los datos de laboratorio más frecuentes son la elevación de la mioglobina, CPK, y otros enzimas musculares. La elevación de la mioglobina precede a la de la CPK, pero se normaliza a las 6 horas del cese del daño muscular, con lo que resulta útil en el diagnóstico precoz, pero valores normales no descartan el diagnóstico. La alteración más sugestiva es la elevación de la CPK (al menos x 5 veces su valor). Se eleva a las 2-12 horas del daño muscular con un pico en 1-3 días para descender a los 3-5 días. También se puede detectar una elevación de las transaminasas (GOT/ASAT, GPT/ALAT), LDH, creatinina, urea, ácido úrico.

OBJETIVOS


Con el presente trabajo se pretende destacar la importancia de reconocer esta entidad, debido a la frecuencia elevada de individuos jóvenes sanos que se dedican a la actividad física y el exceso de esfuerzo físico como desencadenante. Estos pacientes deben ser ingresados de forma urgente para administrar las medidas de tratamiento en forma precoz, para prevenir así las complicaciones, entre las que se encuentra la insuficiencia renal aguda.
El principal objetivo del tratamiento es mantener estables las constantes vitales, sobretodo la diuresis que disminuye por el exceso de líquido que se acumula en las zonas dañadas.

MATERIAL Y MÉTODO


El presente trabajo se basa en dos varones, Cadetes de 1º año en la Academia General Militar de Zaragoza, de 22 y 19 años respectivamente, y que fueron remitidos a nuestro Hospital con el diagnóstico de golpe de calor por ejercicio, a las 6 h de haberse producido. Una vez ingresados el diagnóstico se definió como Rabdomiolisis.

Se hizo un seguimiento clínico y analítico en los 6 días de estancia en nuestro centro y posteriores revisiones en Consultas Externas al mes, mes y medio y tres meses de su alta.
El tratamiento fue el estándar en estos casos:

  • - Control de constantes vitales (TA, FC, Tª, diuresis)
  • - Reposo relativo
  • - Dieta normal
  • - Infusión de 250 cc de Bicarbonato 1M en las primeras 24 h
  • - Infusión de 3.500 cc de Suero Fisiológico más 6.000 cc de Suero Glucosalino en las primeras 72 h

RESULTADOS


Como datos clínicos, en ambos casos, las constantes vitales se mantuvieron estables en todo momento, excepto una ligera febrícula que se prolongó durante las primeras 72 h y que no preciso tratamiento.

En cuanto a los datos analíticos, destaca la elevación de las enzimas liberadas al torrente circulatorio por la destrucción muscular (CPK, Mioglobina, LDH, GOT y GPT). La Urea y la Creatinina (como indicadores de Insuficiencia renal) estaban ligeramente elevadas al ingreso, pero se normalizaron en las primeras 24 h, posiblemente debido a la rápida instauración del tratamiento.

En ambos casos destacan las cifras alcanzadas de CPK (18.951U/l y 10.315U/l) y Mioglobina (679,4ng/ml y 548,2ng/ml), alcanzadas a las 24 h del ingreso.






CONCLUSIONES


Podemos decir que la rabdomiolisis es un cuadro clínico poco frecuente pero que nos podemos encontrar en nuestra práctica clínica habitual. Los síntomas pueden variar desde leve mialgia a debilidad muscular severa e implicar situaciones de riesgo vital, con lo que hay que actuar con precaución, como hipovolemia, fallo cardiaco, síndrome compartimental, coagulación intravascular diseminada y fallo renal agudo.

El mejor tratamiento de la rabdomiolisis es educar para prevenir. Tener en cuenta que con el auge actual de actividades deportivas intensas, en individuos jóvenes, con buen estado de salud previo, se requiere de prevención en cuanto a la hidratación previa al ejercicio y posterior al mismo.

Si los individuos se ejercitan en un ambiente caluroso, se deben considerar aspectos tales como el nivel de aclimatación, la dieta y la ingesta de fluidos. Debido a que la deshidratación a veces se asocia con la rabdomiolisis, se debe ingerir una cantidad adecuada de fluidos antes y después de la actividad física.

Es importante mencionar que los pacientes que ingresaron en nuestro servicio con el diagnóstico de rabdomiolisis secundaria a esfuerzo físico, provienen de un grupo cerrado con igual factor de riesgo en cuanto a la exigencia física; siendo una baja proporción de éstos los que desarrollan el cuadro agudo, lo que hace suponer que existe una predisposición individual al desarrollo del cuadro descrito.

ABREVIACIONES


ALAT: Alanina transaminasa
ASAT: Aspartato transaminasa
CPK: Creatin Fosfocinasa
FC: Frecuencia cardíaca
GOT: Glutamicooxalacética transaminasa
GPT:  Glutamicopirúvica transaminasa
LDH: Lactato deshidrogenasa
TA: Tensión arterial
Tª: Temperatura

BIBLIOGRAFÍA


Bellini García, R.; Cordón Sánchez, C.; Salaverría Garzón, I.; Estebarán Martín, M. J. Síndrome de aplastamiento, Rabdomiolisis. Manual de protocolos y actuación en Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. 2.005

Brown, J.A.; Elliott, M.J.; Sray, W.A. Exercise-induced upper extremity rhabdomyolysis and myoglobinuria in shipboard military personnel. Mil Med; 159(7):473-5, 1994 Jul.

Palomar Martínez, M. Enfermedades por Agentes Físicos. Medicina Interna. MASSON, S.A. Barcelona, 1.997

Pérez Unanua, M. P.; Roiz Fernández, J. C.; Diazaraque Marín, R. Rabdomiolisis inducida por el ejercicio. Medifam 2.001; 11: 562-565

Randall, T.; Butler, N.; Vance, A.M. Rehabilitation of ten soldiers with exertional rhabdomyolysis. Mil Med; 161(9):564-6, 1996 Sep.

Tracy J. Brudvig; Patricia I. Fitzgerald. Identification of Signs and Symptoms of Acute Exertional Rhabdomyolysis in Athletes: A Guide for the Practitioner. Strength and Conditioning Journal, 29(1):10–14, 2007

Zapata, S.; Baccaro, F.; Balza Moreno, J. Rabdomiolisis por actividad física. Complejo Médico de la Policía Federal Argentina Churruca-Visca.

Guía rápida para profesionales sanitarios en la atención a los problemas de salud originados por altas temperaturas. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Junta de Castilla y León.


Autor invitado:

RAMÓN PEINADOR AGUILAR
Diplomado en Enfermería
Hospital General de la Defensa en Zaragoza

Acerca del Autor:

Dorina Ferrario es la fundadora de MedicinABC y estudiante de Medicina Humana en la Universidad Humboldt de Berlín. Su reto es conseguir la difusión de información médica gratuita y de calidad a sus lectores. Bloguera en formación continua para una continua difusión de información. Sígue MedicinABC en Twitter.