MedicinABC

8 de nov. de 2012

El análisis de la orina

Laboratorio
La orina es un líquido corporal que se puede obtener y analizar fácilmente. En ella se reflejan una gran variedad de enfermedades y trastornos, por lo que el análisis de la orina es uno de los estándares que se realizan en los chequeos de rutina. Se divide en el examen físico, químico y microscópico. 


Introducción al sistema urinario




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El sistema o tracto urinario se compone de los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra. La orina es un ultrafiltrado de la sangre que es producido en los dos riñones que se encuentran en la parte posterior del abdomen debajo del diafragma. La función principal de la orina es la eliminación de desechos. En promedio se excretan unos 1,4 litros diarios; no obstante depende de la cantidad de líquido que bebe una persona y la capacidad del riñón de concentrar.

La unidad funcional del riñón es la nefrona, de las cuales cada rinón tiene alrededor de 1 millón. La sangre se filtra en el glomérulo cuya membrana basal deja pasar todas las moléculas pequeñas en solución. Reteniene las céluas y las moléculas que tienen una masa molecular mayor a 80kDa y/o una carga negativa.

Nefrona del riñón

Una vez filtrado el líquido (llamado ahora orina primaria), pasa por el túbulo contorneado próximal, la asa de Henle y el túbulo contorneado distal donde se reabsorben todas las sustancias que el cuerpo todavía necesita (agua, glucosa, Na+, K+, Cl-, aminoácidos etc.) por lo que se concentra la orina. A continuación llega a los conductos recolectores, la pelvis renal y la vejiga urinaria y se drena finalmente a través de la uretra.


Obtención de una muestra de orina


Para la mayoría de las pruebas la muestra se obtiene idoneamente a partir de la primera orina matinal y de segundo chorro, es decir, no se recolectan ni las primeras gotas ni las últimas de la micción. Idealmente la muestra se recoge con un mínimo de contaminación (para evitar confusiones y falsos resultados a la hora del análisis) y poco tiempo antes de realizar el análisis. Si pasa más que una hora desde la obtención hasta que se procesa la orina, hay que añadir conservantes y mantenerla refrigerada.


Análisis de la muestra: Examen físico


El examen físico se aprovecha para tener una impresión en general de la orina. Incluye los siguientes parámetros:

(1) Apariencia. Esto se refiere al grado de turbidez que presenta la muestra. Normalmente la orina es clara pero se puede ver turbia debido a la presencia de cristales, células, grandes cantidades de proteínas (proteinuria) o lípidos (lipiduria). Si se ve espuma en la superficie indicará una proteinuria importante.

(2) Color. El color normal va desde cristalino hasta amarillento oscuro y depende de la concentración de la orina.  No obstante, puede presentar una gran variedad de colores de los cuales cada uno sugiere alguna patología. La siguiente tabla describe algunos colores de la orina y sus diagnósticos diferenciales.

Tabla colores orina

(3) Olor. El olor normal de la orina se denomina sui generis o aromático. Este puede variar por la ingesta de algunos alimentos y drogas. Por ejemplo, la penicilina, los espárragos y el café lo pueden alterar. Como el color, también el olor es un indicador de ciertas enfermedades. Si la muestra queda expuesta por mucho tiempo al medio ambiente o si existe una infección del tracto urinario por gérmenes que tienen ureasa, presenta un olor amoniacal. Un olor dulzón indica la presencia de cetonas en la orina. Si huele de pies sudados puede haber una acidemia glutárica.

(4) Densidad específica. Refleja la capacidad del riñón de concentrar o diluir la orina. Ese valor compara la densidad de la orina a la densidad del agua destilada a igual temperatura y se mide con un refractómetro o una tira reactiva. Tiene un valor normal entre 1.001 y 1.035.


Análisis químico


Se realiza generalmente mediante tiras reactivas que presentan un ahorro enorme en tiempo y costes en el análisis de la orina. Se trata de unas tiras de plástico que disponen de varias almohaditas que contienen unos químicos que, al entrar en contacto con la orina, producen unas reacciones químicas que resultan en el cambio del color. De esa manera se obtienen unos resultados cualitativos y semi-cuantitativos en pocos minutos. Una desventaja de ellas es que puede haber falsos positivos y negativos debido a otras sustancias contenidas en la orina.

A continuación vemos las pruebas que se realizan mediante las tiras reactivas:

(1) pH. El pH normal se encuentra entre 4.5 y 8. Para la interpretación del pH hay que considerar las enfermedades y la dieta del paciente ya que la ingesta de muchas proteínas acidifica la orina y una dieta rica en vegetales la hace más básica. En el caso de una infección del tracto urinario por bacterias también se vuelve básica.

(2) Nitritos. Los nitritos no se encuentran en una muestra de orina normal. Son producidos por las bacterias, especialmente los gram negativos (a partir de los nitratos presentes en la orina) por lo que la presencia de nitritos indica una infección. Un resultado positivo debe ser comprobado mediante urocultivo.

(3) Glucosa. Normalmente el riñón reabsorba el 99.9% de la glucosa que se filtra en el glomérulo. En el caso de que la concentración de glucosa en sangre supera los 160 a 180 mg/dl el riñón ya no es capaz de reabsorber toda la glucosa sino una parte se excreta con la orina. (Los valores normales de glucosa en sangre en ayuno oscilan entre 70 y 100 mg/dl.)

(4) Cetonas. Son un tipo de desechos que se producen en el cuerpo durante la catabolización de la grasa. Una cantidad elevada de cetonas en la orina indica una producción elevada de carbohidratos a partir de grasa. Esto ocurre cuando existe una alteración del metabolismo de los carbohidratos (diabetes mellitus), una desnutrición o una pérdida elevada de carbohidratos (por ejempo por causa de vómitos). Hay tres diferentes tipos de cetonas en la orina; mediante las tiras se detecta únicamente el ácido acetoacético que supone sólo el 20% de estos compuestos.

(5) Proteínas. Aunque en la orina siempre hay pequeñas cantidades de proteínas (segregadas por el túbulo o filtradas en el glomérulo), una proteinuria significativa indica la presencia de alguna patología renal. Excepciones son las proteinurias originadas por la fiebre, deshidratación o ejercicio físico excesivo, y también la proteinuria ortostática. Las tiras son sensibles a la albúmina pero no a las globulinas ni la hemoglobina. Para detectar estas se debe hacer la prueba de precipitación con el ácido sulfasalicílico. El grado de turbidez de la solución obtenida determina la cantidad de proteínas que contiene.

(6) Bilirrubina. La bilirrubina es insoluble en agua. Para ser transportada en la sangre nesesita la albúmina como proteína transportadora; esta es la bilirrubina no conjugaga o "indirecta". Para poder excretarla, el hígado la hace mejor soluble en agua conjugándola con el ácido glucurónico: la bilirrubina directa o conjugada. La que se detecta con las tiras es la conjugada. Este parámetro puede ser el primer indicador de una enfermedad hepática. Una exposición de la orina a la luz puede degradar la bilirrubina y producir resultados erróneos.

(7) Urobilinógeno. Es el producto de la degradación de la bilirrubina en el intestino. Se reabsorba parcialmente por lo que es normal que se encuentra en cantidades pequeñas en la orina. Los valores normales se encuentran entre 0,1 y 1,8 mg/dl (1,7 y 30 µmol/l). Una excreción elevada a través de la orina se puede deber a una anemia hemolítica, inflamación intestinal, obstipación, problemas colestásicos, tumores hepáticos, daño hepático tóxico o insuficiencia cardíaca con daño hepático.

(8) Leucocitos. Pocas cantidades de leucocitos en una muestra de orina no son patológicas, especialmente en las mujeres donde a veces se trata de contaminación vaginal. Cantidades signifiativas pueden indicar una infección del tracto urinario o estructuras vecinas. Con las tiras se detecta la esterasa presente en los granulocitos; otras células en la orina no disponen de ella.

(9) Sangre. Se detecta la hemoglobina mediante la actividad peroxidásica del grupo hem; por eso el test no distingue entre hemoglobinuria, mioglobinuria y hematuria (=eritrocitos en la orina) por lo que se precisan otras pruebas en el caso de que la tira dé un resultado positivo.


En la imagen a la derecha vemos dos tiras reactivas de las cuales una (a la izquierda) muestra un resultado patológico. El paciente correspondiente tiene diabetes mellitus. El resultado patológico de dicha tira se lee como sigue:
Leucocitos neg. (-)
Nitritos neg. (-)
Urobilinógeno neg. (-)
Proteínas pos. (+)
pH (5)
Hemoglobina pos. (+)
Densidad (1.025)
Cetonas pos. (++++)
Bilirrubina pos. (+)
Glucosa pos. (+++)


Análisis microscópico


El análisis microscópico se realiza con el sedimento urinario. Para obtenerlo se centrifuga una alícuota de 10 a 12 ml de orina a 2000 r.p.m. durante 5 minutos. Se decanta el sobrenadante dejando un ml o medio en el tubo de ensayo para resuspender el sedimento. Una gota de la suspensión se examina en un portaobjetos debajo del microscopio. Para ver mejor las células en el sedimento se puede añadir una gota del colorante azul de toluidina. Se pueden observar las siguientes estructuras, ya sean patológicas o no:

Eritrocitos en la orina
(1) Eritrocitos. Pueden encontrarse en cantidades muy bajas (5 por CMA) en la orina sin indicar ninguna patología. Si hay más eritrocitos estamos ante una hematuría, aunque también se podría tratar de una pseudohematuria (en el caso de una contaminación vaginal con sangre menstrual en las mujeres). Los eritrocitos se ven como discos bicóncavos incoloros aunque su forma puede verse alterada debido a patologías, el ph o la concentración de la orina.


Leucocitos en la orina(2) Leucocitos. Son más grandes que los eritrocitos. Tienen un núcleo lobulado y gránulos en su citoplasma. La presencia de grandes cantidades de leucocitos (más de 5 a 15 por campo de mayor aumento (CMA)) se llama leucocituria o piuria y puede indicar una infección del tracto urinario (ITU), prostatitis, glomerulonefritis, nefritis intersticiales y también tumores o inflamación de órganos vecinos (ej. apendicitis). En la imagen a la derecha se ve el sedimento de un paciente con ITU que contiene eritrocitos, granulocitos y células epiteliales.


(3) Células epiteliales. Dependiendo de su orígen se dividen en células escamosas, células transicionales y células tubulares renales. Celulas escamosas proceden del tracto urinario distal o de la vagina. Células transicionales son de la vejiga o la pelvis renal. Cada tipo de células epiteliales indica sus propias patologías. (Para aumentar haz clic en las imagenes.)

Células epiteliales escamosas
Células escamosas 
Células epiteliales transicionales
Células transicionales
Células epiteliales del túbulo distal
Células del túbulo distal


Bacteriuria asintomática(4) Bacterias y hongos. Estos no son presentes en la orina normal. Si están, puede ser que se trata de una contaminación o una infección. La presencia de bacterias sin leucocituria indica una bacteriuria asintomática. En 86% de los casos las ITU son causadas por las bacterias gram negativas (E. coli, Klebsiella, Proteus). En la imagen a la derecha se observan bacterias y granulocitos en una muestra de orina.

Candida albicans
Entre los hongos la Candida albicans es responsable para la mayoría de las infecciones. En la imagen a la izquierda se ven las hifas largas de esa levadura y las conidias que, en la orina, a veces se confunden con eritrocitos.  

En cada caso se realizará un urocultivo para aislar e identificar el gérmen. 


(5) Otras células. Otros patógenos protozoos como Clamydia y Trichomonas pueden causar ITUs y por ello aparecer en la orina. En algunos casos puede haber células tumorales. Los espermios pueden encontrarse en la muestra de orina, tratándose de una contaminación. 

(6) Moco. El moco es un hallazgo normal ya que es producido por las glándulas y células del tracto genitourinario.

(7) Cilíndros. Los cilíndros proceden del riñón; se forman dentro del lumen del túbulo distal o conducto recolector. Existen varios tipos de cilíndros dependiendo de las estructuras que contienen, así que encontramos cilíndros hialinos, eritrocitarios, leucocitarios, de células epiteliales, hemáticos, granulosos, céreos, grasos y anchos. En cada caso indican una patología renal. 

Cilindros
Izquierda: Cilíndro hialino. Derecha: Cilíndro eritrocitario.

(8) Cristales. Los cristales se componen de sales de la orina que precipitaron a causa del cambio del ph, temperatura o concentración. Son muy frecuentes en las muestras refrigeradas. Muchos de ellos no tienen significado clínico pero algunos sí. Los cristales patológicos se encuentran generalmente en las orinas con un pH neutro o ácido. Anormales son los de cistina, colesterol, leucina, tirosina, bilirrubina y precipitaciones de drogas. Otros cristales son los de uratos, fosfatos, carbonato de calcio y biurato de amoniooxalato. Las precipitaciones pueden tener forma de cristales verdaderos o de material amorfo.

Precipitaciones
De izquierda a derecha: Uratos amorfos, Oxalato de calcio (medio y derecha).

Cristal de cistina y urato
Izquierda: Cristal de urato. Derrecha: Cristal de cistina.


Fuentes:
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Acerca del Autor:

Dorina Ferrario es la fundadora de MedicinABC y estudiante de Medicina Humana en la Universidad Humboldt de Berlín. Su reto es conseguir la difusión de información médica gratuita y de calidad a sus lectores. Bloguera en formación continua para una continua difusión de información. Sígue MedicinABC en Twitter.

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